Endocardita infectioasa: diagnostic, tratament si profilaxie
Endocardita = infectie endocardului (frecvent pe valve). Diagnostic: hemoculturi + ecocardiografie (criterii Duke). Tratament: antibiotice IV 4-6 saptamani. Profilaxie cu antibiotic la pacienti risc inalt pre-stomatologie.
Pe scurt
- Endocardita infectioasa = infectie endocardului (frecvent valve).
- Cauze: Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, fungi.
- Diagnostic: hemoculturi (3-4 puncte) + ecocardiografie (TEE > TTE).
- Tratament: antibiotice IV 4-6 saptamani, eventual chirurgie.
- Profilaxie pre-dental — doar la risc inalt (proteza valvulara, antecedente endocardita, congenitale).
Ce este endocardita
Endocardita infectioasaEndocardita infectioasaInfectie endocardului, frecvent localizat pe valve. = infectie endocardului (stratul intern al inimii), frecvent localizat pe valve.
FORME:
• Acuta — Stafilococul aureus, evolutie rapida, distructie rapida valvulara.
• Subacuta — Streptococcus viridans, evolutie lenta saptamani-luni.
• Pe valva nativa.
• Pe valva protetica (precoce sub 12 luni, tarzie peste 12 luni).
• La utilizatori de droguri IV — frecvent partea dreapta (tricuspida).
AGENTI ETIOLOGICI:
• STAPHYLOCOCCUS AUREUS — cel mai frecvent (30-50%).
• STREPTOCOCCUS VIRIDANS — clasic, din flora bucala.
• STAPHYLOCOCCUS COAGULAZ-NEGATIV — proteze valvulare.
• ENTEROCOCCUS — din tract urinar, digestiv.
• GRUPUL HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter etc.) — rar.
• FUNGI (Candida) — pacienti imunocompromisi.
FACTORI DE RISC:
• Valvulopatii (mai ales reumatice).
• Proteze valvulare.
• Antecedente endocardita.
• Cardiopatii congenitale (TGA, VSD).
• Pacemaker / defibrilator.
• Utilizare droguri IV.
• Hemodializa.
• Imunodepresie.
• Cateterism vascular prelungit.
Simptome — diverse
GENERALE:
• Febra prelungita (peste 90% din cazuri).
• Frison.
• Astenie, oboseala.
• Pierdere ponderala.
• Transpiratii nocturne.
• Mialgii, artralgii.
CARDIACE:
• Suflu nou sau modificat (la 80%).
• Insuficienta cardiaca (distructie valvulara).
• Aritmii.
EMBOLICE:
• AVC.
• Infarct splenic / renal.
• Embolie pulmonara (endocardita dreapta).
• Petesii.
• Hemoragii subunghiale ('splinter').
• Pete JanewayPete JanewayPete nedureroase pe palme / talpi. Manifestare embolica a endocarditei. (palmar, plantar).
• Noduli OslerNoduli OslerNoduli dolorosi la pulpa degetelor. Manifestare imuna a endocarditei. (la pulpa degetelor — dureros).
• Pete Roth (retina).
IMUNE:
• Glomerulonefrita.
• Vasculita.
• Hipocomplementemie.
ABCEDARE LOCALA:
• Abces miocard / inel valvular.
ATENTIE — DIAGNOSTIC FRECVENT INTARZIAT:
• Multe simptome — nespecifice.
• Suspecte febra prelungita + cauze evidente lipsa + factori risc.
Diagnostic — criterii Duke
CRITERIILE DUKE MODIFICATE (2023 ESC):
CRITERII MAJORE:
• HEMOCULTURIHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii. POZITIVE pentru organisme tipice (Strep. viridans, Staph aureus, HACEK, Enterococcus) — 2 puncte.
• Sau hemoculturiHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii. pozitive persistent.
• IMAGISTICA POZITIVA:
- VegetatieVegetatieMase de fibrina, plachete si microorganisme atasate de valve. Patognomic pentru endocardita. pe valva la ecocardiografie.
- Abces / fistula.
- Pseudoanevrism.
- Pus la examinare chirurgicala.
- Activitate metabolica pe PET-CT la proteza valvulara.
CRITERII MINORE:
• Predispozitie (valvulopatie, droguri IV).
• Febra peste 38°C.
• Embolizari arteriale (AVC, splenic, etc.).
• Glomerulonefrita.
• HemoculturiHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii. pozitive nu indeplinesc criterii majore.
• Imunologic (factor reumatoid, noduli OslerNoduli OslerNoduli dolorosi la pulpa degetelor. Manifestare imuna a endocarditei.).
DIAGNOSTIC:
• DEFINITIV: 2 majore SAU 1 major + 3 minore SAU 5 minore.
• POSIBIL: 1 major + 1 minor SAU 3 minore.
INVESTIGATII OBLIGATORII:
• HEMOCULTURIHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii.: 3-4 perechi, locuri diferite, 30 min separate, inainte de antibiotice.
• ECOCARDIOGRAFIE TRANSTORACICA (TTE): sensibilitate 40-60%.
• ECOCARDIOGRAFIE TRANSESOFAGIANA (TEETEETransEsophageal Echocardiography. Ecocardiografie prin sonda in esofag. Gold standard pentru endocardita.): sensibilitate 90%+ — STANDARD DE AUR.
• PET-CT: pentru proteze valvulare.
• CT cardiac: pentru abcese / anevrisme.
• Imagistica embolizari (CT cerebral, abdominal).
ANALIZE COMPLEMENTARE:
• PCR, VSH crescute.
• Anemie, leucocitoza.
• Hematurie microscopica.
• Factor reumatoid.
• Complement (scazut).
Tratament
TRATAMENT EMPIRIC INITIAL (dupa hemoculturiHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii.):
• Pentru pacient stabil — astepta culturi.
• Pentru pacient instabil:
- Valva nativa: ampicilina + flucloxacilina + gentamicina.
- Valva protetica: vancomicina + gentamicina + rifampicina.
DURATA:
• 4-6 saptamani IV.
• Uneori 6 saptamani (proteza valvulara, abces, complicatii).
TRATAMENT TARGETAT (dupa culturi):
• STREPTOCOCCUS sensibil: penicilina G x 4 saptamani.
• STAPH AUREUS meticilino-sensibil (MSSA): flucloxacilina x 4-6 saptamani.
• MRSA: vancomicina sau daptomicina.
• ENTEROCOCCUS: ampicilina + gentamicina sau ceftriaxona.
• HACEK: ceftriaxona.
• FUNGAL (Candida): caspofungin + flucitozin + chirurgie.
INDICATII CHIRURGIE:
• Insuficienta cardiaca severa.
• Infectie necontrolata cu antibiotic.
• Distructie valvulara severa.
• Abces inel valvular.
• Vegetatii mari (peste 10 mm) cu risc embolizare.
• Endocardita protetica.
• Endocardita fungica.
• Embolizari recurente.
MONITORIZARE:
• HemoculturiHemoculturiCulturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii. de control la 48-72h dupa initiere antibiotic.
• PCR / VSH regular.
• Ecocardiografie regulata.
• Atentie efectele adverse antibiotice.
PROGNOSTIC:
• Mortalitate generala: 15-30%.
• Mai inalt: endocardita pe valva protetica, abces, embolizari, Staph aureus.
• Mai bun: streptococ, valva nativa, tratament precoce.
Sfat educational, nu tratament medical.
Profilaxie cu antibiotic — ATENTIE
ABORDARE MODERNA (ESC 2023):
• Profilaxia ATB pre-dental — DOAR la pacienti cu RISC INALT.
• Mai putin extensiv decat in trecut.
PACIENTI CU RISC INALT (profilaxia recomandata):
• Proteze valvulare (mecanice / biologice).
• Antecedente endocardita.
• Cardiopatii congenitale severe necorectate.
• Reparare cardiopatie congenitala cu material protetic (in primele 6 luni).
PROCEDURI CARE NECESITA PROFILAXIE:
• Stomatologice CU manipulare gingivala / mucoasa orala / piercing dentar.
• Tract respirator cu manipulare (biopsie, drenare abces).
• Endoscopie cu interventie pe mucoasa infectata.
PROCEDURI CARE NU MAI NECESITA PROFILAXIE:
• Endoscopie de rutina.
• Cateterism cardiac.
• Cezariana, nastere vaginala (cu exceptii).
• Tatuaje, piercing (cu exceptia gurii).
REGIM:
• Amoxicilina 2g oral cu 30-60 min inainte.
• Alergie penicilina: clindamicina 600 mg sau azitromicina 500 mg.
• Doza unica.
ATENTIE:
• IGIENA DENTARA — cea mai importanta preventie.
• Periaj corect, control dentar 6 luni, igienizare profesionala.
La ce specialist mergi
Primul pas: Camera de garda / cardiolog.
- •Cardiolog cu specializare endocardita.
- •Infectolog.
- •Chirurg cardiovascular.
- •Microbiologist clinic.
Urgenta: Suspect endocardita complicata — 112.
Tratament endocardita — IV in spital. Centre cu echipa multidisciplinara (cardio-, chirurg-, infectolog) — recomandate. ESC 2023 — actualizari diagnostic si tratament.
Costuri si decontare in Romania
Investigatii
- •Hemoculturi CNAS: gratuite cu indicatie.
- •Ecocardiografie transtoracica CNAS: gratuita.
- •Ecocardiografie transesofagiana CNAS: gratuita cu indicatie.
- •PET-CT: 1500-3000 RON privat (gratuit cu indicatie).
- •Antibiogram: inclus.
Tratament
- •Toate antibioticele IV — gratuite in spital.
- •Eventual chirurgie cardiaca: gratuita prin programul national.
- •Profilaxia pre-dental: amoxicilina 2g = 5-10 RON.
Sfat educational, nu tratament medical.
CNAS: Tot tratamentul endocarditei — gratuit prin programul national. Internare obligatorie.
Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.
Ce sa intrebi medicul
interactiv
Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.
Cand sa revii la control
- •Post-tratament: hemoculturi de control.
- •Ecocardiografie la 1, 3, 6, 12 luni.
- •Atentie semne recidiva.
- •Igiena dentara perfecta + control 6 luni.
- •Profilaxia pre-stomatologie la risc inalt.
Mituri vs realitate
Mit: Endocardita afecteaza doar varstnicii.
Fapt: FALS. Si tineri, mai ales cu droguri IV, cardiopatii congenitale, proteze.
Mit: Daca am avut endocardita, sigur am infectie cronica.
Fapt: FALS. Cu tratament adecvat — vindecare frecventa. Risc recidiva — exista.
Mit: Profilaxia ATB e necesara la orice procedura.
Fapt: FALS. ESC 2023 — doar la risc inalt + proceduri invazive. NU la endoscopie de rutina, cateterism.
Mit: Igiena dentara nu conteaza daca am proteza valvulara.
Fapt: INVERS. Igiena perfecta — cea mai importanta preventie. Bacteriile orale — sursa frecventa de endocardita.
Mit: Antibioticele orale sunt suficiente.
Fapt: FALS. Endocardita — IV obligatoriu 4-6 saptamani. Tratament oral — doar in faza finala (in unele cazuri).
Mit: Daca am o vegetatie mica, nu am nevoie de chirurgie.
Fapt: PARTIAL. Vegetatia mica — antibiotic poate fi suficient. Vegetatia mare cu mobilitate — risc embolizare → chirurgie.
Glosar termeni
- Endocardita infectioasa
- Infectie endocardului, frecvent localizat pe valve.
- Vegetatie
- Mase de fibrina, plachete si microorganisme atasate de valve. Patognomic pentru endocardita.
- Criterii Duke
- Sistem standardizat de diagnostic al endocarditei. Combinatie microbiologie + imagistica + clinic.
- Hemoculturi
- Culturi din sange pentru identificare bacterii. 3-4 perechi obligatorii.
- TEE
- TransEsophageal Echocardiography. Ecocardiografie prin sonda in esofag. Gold standard pentru endocardita.
- Noduli Osler
- Noduli dolorosi la pulpa degetelor. Manifestare imuna a endocarditei.
- Pete Janeway
- Pete nedureroase pe palme / talpi. Manifestare embolica a endocarditei.
- Profilaxia endocarditei
- Antibiotic preventiv pre-procedural la pacienti cu risc inalt. Restrictiv conform ghidurilor moderne.
Surse
Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:
Discutii pe acest subiect
Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.
Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.
Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.