Stenoza aortica: ingustarea valvei aortice — frecventa la varstnici

Valva aortica are 3 cuspe normal. Cand se ingusteaza prin diverse cauze, presiunea creste in ventriculul stang pentru a impinge sangele.

Cauze:

Stenoza aorticaStenoza aorticaIngustarea valvei aortice. calcica degenerativa (cea mai frecventa la > 65 ani):

• Asociata cu varsta, ateroscleroza, sindrom metabolic.

• Calcificari pe cuspele valvulare.

• Frecvent dupa 70 ani.

Valva aortica bicuspidaValva aortica bicuspidaAnomalie congenitala — 2 cuspe in loc de 3. congenitala (1-2% populatie):

• Doar 2 cuspe in loc de 3.

• Calcifiere si stenoza precoce — la 50-60 ani.

Reumatica (rara in tarile dezvoltate, frecventa in Romania mai inainte):

• Dupa RAA in copilarie.

• Asociata frecvent cu insuficienta aortica.

Forme rare: post-radioterapie toracica, lupus, etc.

Frecventa: stenoza aorticaStenoza aorticaIngustarea valvei aortice. severa la 3-5% peste 75 ani.

Asimptomatica multi ani — diagnosticata la examenul auscultatoriu (suflu sistolic ejectional).

Triada clasica (la stadiu avansat):

• Lipsa de aer la efort (cea mai frecventa).

• Angina pectorala (durere toracica la efort).

• Lesin la efort.

Aparitia simptomelor — moment CRITIC:

• Lipsa de aer — supravietuire medie 2 ani fara protezare.

• Angina — 5 ani.

• Lesin — 3 ani.

Alte simptome:

• Palpitatii.

• Edeme la glezne.

• Oboseala marcata.

• Hemoragii gastrointestinale (sindrom HeydeSindrom HeydeAsociere stenoza aortica + sangerari digestive (angiodisplazie). — asociere cu angiodisplazie colon).

Forme severe:

• Insuficienta cardiaca acuta.

• Aritmii (FA, puls accelerat ventriculara).

• Moarte subita.

La examen — suflu sistolic ejectional in focarul aortic, iradiat la baza gatului.

Auscultatie cardiaca — suflu sistolic crescendo-decrescendo in spatiul II intercostal drept, iradiat la baza gatului.

ECG:

• Hipertrofie ventriculara stanga.

• Modificari ST-T.

• Eventual aritmii.

Radiografie toracica:

• Cardiomegalie.

• Calcificari valva.

Ecocardiografie cu Doppler — investigatia de electie:

• Gradient maxim si mediu transvalvular.

• Aria valvularaAria valvularaSuprafata efectiva de deschidere a valvei (normal > 2 cm²). aortica.

• Functia VS.

• Severitate:

- Usoara: aria > 1.5 cm², gradient mediu < 20 mmHg.

- Moderata: 1.0-1.5 cm², gradient 20-40 mmHg.

- Severa: < 1.0 cm², gradient > 40 mmHg, viteza maxima > 4 m/s.

Ecocardiografie transesofagiana — la cazuri neclare.

Test de efort — la stenoza asimptomatica pentru a evalua tolerantala efort.

Coronarografie — pre-operator la pacienti > 40 ani.

CT cardiac cu scor de calciu — alternativa pentru evaluare.

RMN cardiac — la cazuri selectate.

BNP / NT-proBNP — biomarker.

Stenoza aorticaStenoza aorticaIngustarea valvei aortice. asimptomatica:

• Monitorizare regulata cu ecocardiografie.

• Frecventa:

- Usoara: la 3-5 ani.

- Moderata: la 1-2 ani.

- Severa: la 6-12 luni (eventual mai frecvent).

• Educatie pacient despre semne de alarma.

• Tratamentul comorbiditatilor (HTA, dislipidemie).

• EVITA efortul fizic extrem la stenoza severa.

Indicatii de protezare la asimptomatic:

• Aritmii ventriculare la efort.

• Hipotensiune la efort.

• Dilatare VS, scaderea FE.

• Stenoza foarte severa (aria < 0.6 cm²).

• BNP foarte crescut.

Sfat educational, nu tratament medical.

OBLIGATORIE la stenoza aorticaStenoza aorticaIngustarea valvei aortice. SIMPTOMATICA.

Optiuni:

Protezare chirurgicala (SAVRSAVRSurgical Aortic Valve Replacement — protezare chirurgicala clasica.):

• Sternotomie sau abord minim invaziv.

• Sub circulatie extracorporeala.

• Proteza mecanica — la varsta tanara (< 60-65 ani); necesita anticoagulant pe viata.

• Proteza biologica (porcina, bovina) — la varstnici (> 65 ani); durabilitate 10-20 ani.

• Mortalitate operatorie: 1-3% la pacient cu risc mediu.

Protezare percutana (TAVI / TAVRTAVI / TAVRTranscatheter Aortic Valve Implantation — protezare valvulara percutana. — Transcatheter Aortic Valve Implantation):

• Acces prin artera femurala (frecvent).

• Proteza biologica pliata, expansionata in locul valvulei.

• Sub anestezie locala / sedare.

• Spitalizare 2-5 zile.

• Recuperare 1-2 saptamani.

• Initial pentru pacienti cu risc inalt; acum extins si la risc mediu / scazut.

Alegerea:

• Varsta < 70 ani — frecvent chirurgical.

• Varsta > 75 ani — TAVI preferat.

• Risc operator — TAVI la risc inalt.

• Discutie multidisciplinara (Heart TeamHeart TeamEchipa multidisciplinara care decide tratamentul optim.).

Valvuloplastia cu balon:

• Doar ca punte pana la TAVI / chirurgie sau la cazuri terminale.

• Beneficiu de scurta durata.

Tratament medicamentos:

• NU opreste progresia.

• Doar pentru comorbiditati (HTA, IC, FA).

• Atentie la vasodilatatoare (pot agrava ischemia in stenoza severa).

Sfat educational, nu tratament medical.

Urgenta:

• Lesin.

• Durere toracica intensa.

• Lipsa de aer severa, edem pulmonar.

• Aritmii cu simptome.

Consult in 1-2 saptamani:

• Lipsa de aer la efort nou.

• Angina la efort.

• Edeme la glezne.

• Suspect agravarea stenozei cunoscute.

Programare:

• Suflu sistolic descoperit — evaluare ecocardiografica.

• Antecedente familiale de valva bicuspida.

• Monitorizare la stenoza cunoscuta.

Educatie pacient despre simptome.

Activitate fizica moderata la stenoza usoara-moderata.

La stenoza severa — evita efort fizic intens (alergat, ridicare greutati grele, sport competitiv).

Vaccinari (antigripala, antipneumococic) — importante.

Tratamentul comorbiditatilor.

Profilaxie endocardita la unele cazuri (dupa protezare) — discutie cu medic.

Atentie la deshidratare — poate precipita decompensarea.

Compliance la controale.

Dupa TAVI / SAVRSAVRSurgical Aortic Valve Replacement — protezare chirurgicala clasica.:

• Antiagregant cronic (aspirina + clopidogrel scurt timp).

• Anticoagulant la proteza mecanica.

• Antibioprofilaxie inainte de proceduri dentare.

• Recuperare cardiaca structurata.