Sindromul ovarelor polichistice (SOPK): diagnostic si tratament

Sindromul ovarelor polichistice (SOPK sau PCOS — Polycystic Ovary Syndrome) este o tulburare endocrina complexa cu manifestari multiple.

Numele e inselator — NU sunt 'chisturi' propriu-zise, ci foliculi mici care nu se dezvolta pana la ovulatie. Ovarele apar pe ecografie cu multipli foliculi mici (peste 20) dispusi 'in coroana' la periferie.

MECANISM patofiziologic:

• INSULINOREZISTENTAInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism. (frecvent) → hiperinsulinemie compensatorie.

• Hiperinsulinismul stimuleaza productia de androgeni (testosteron) in ovare.

• Androgenii blocheaza ovulatia → cicluri neregulate.

• Hipersecretia de LH (anormala fata de FSH) → producerea continua de androgeni.

SOPK este foarte heterogen — cu 4 'fenotipuri' conform Rotterdam:

• A: oligoovulatie + hiperandrogenismHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena. + ovare polichistice (cel mai sever).

• B: oligoovulatie + hiperandrogenismHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena. (fara ovare polichistice).

• C: hiperandrogenismHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena. + ovare polichistice (cu ovulatie).

• D: oligoovulatie + ovare polichistice (fara hiperandrogenismHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena.).

Prevalenta: 8-13% din femeile de varsta reproductiva. Frecvent SUBDIAGNOSTICAT — multe paciente cu cicluri neregulate sunt etichetate gresit ca 'normal' pentru ele.

Cauza exacta a SOPK nu este pe deplin inteleasa. Pare a fi o COMBINATIE de:

1. PREDISPOZITIE GENETICA — istoric familial frecvent (mama, sora cu SOPK, diabet zaharat tip 2). Mostenire complexa, multiple gene.

2. FACTORI INTRAUTERINI — expunerea fetala la androgeni materni / din placenta poate programa metabolismul.

3. INSULINOREZISTENTAInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism. — factor central:

• Genetic predispus.

• Agravat de obezitate, sedentarism, dieta procesata.

• Mecanism: tesutul muscular si adipos nu mai raspunde la insulina → pancreasul produce mai mult → hiperinsulinism → ovarele produc mai mult testosteron.

4. INFLAMATIE CRONICA LOW-GRADE.

5. DISTURBARI HORMONALE:

• LH crescut, FSH normal-scazut.

• Testosteron + alti androgeni crescuti.

• Frecvent SHBG (sex hormone-binding globulin) scazut.

FACTORI AGRAVANTI:

• OBEZITATE — agraveaza insulinorezistentaInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism.. Cu obezitate, simptomele sunt mai severe.

• Sedentarism.

• Dieta procesata, zaharuri.

• Stres cronic.

• Tulburari de somn (apnee).

MANIFESTARILE SOPK pot fluctua de-a lungul vietii — sunt mai intense in tinerete si tind sa se amelioreze in apropierea menopauzei.

SIMPTOMELE SOPK sunt foarte variabile — unele paciente au doar cicluri neregulate, altele au manifestari multiple severe.

TULBURARI MENSTRUALE (90% din paciente):

• Cicluri NEREGULATE — peste 35 zile.

• OLIGOMENOREE — sub 9 menstruatii / an.

• AMENOREE — absenta menstruatiei peste 3 luni.

• Cand vine menstruatia, este frecvent abundenta (datorita stimularii endometriale cu estrogen, fara opozitie progesteron).

HIPERANDROGENISMHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena. CUTANAT:

• HIRSUTISMHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8. — par excesiv in zone tipic masculine (fata, abdomen inferior, piept, spate). Scor Ferriman-Gallwey peste 8.

• ACNEE — persistenta, frecvent in zone mai tipic adolescentine (fata inferioara, gat, piept, spate).

• ALOPECIE ANDROGENA — rarirea parului in crestet, frunte.

• Seborree (piele grasa, par gras).

INFERTILITATE / DIFICULTATE SARCINA:

• Anovulatie cronica.

• Cauza principala de infertilitate la femeile sub 35 ani.

OBEZITATE / DIFICULTATE SLABIRE:

• 50-70% din pacientele cu SOPK sunt supraponderale / obeze.

• Predispozitie la depozit grasime ABDOMINALA (centrala).

• Dificultate semnificativa in scaderea ponderala.

MANIFESTARI METABOLICE:

• INSULINOREZISTENTAInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism. — frecvent precoce.

• Acanthosis nigricansAcanthosis nigricansPiele inchisa la culoare in zonele de pliuri (axile, gat, inghinal) — semn al insulinorezistentei. — piele inchisa la culoare in zona axilara, gat (semn al insulinorezistentei).

• Diabet zaharat tip 2 — risc 5x mai mare; aparitia poate fi tarzie.

• Sindrom metabolic.

• Steatoza hepatica (NAFLD).

ALTE:

• Depresie, anxietate (frecvent asociate).

• Apnee de somn (mai ales daca obeza).

• Dureri pelvine cronice.

• Tulburari de comportament alimentar.

DIAGNOSTICUL SOPK se bazeaza pe CRITERIILE ROTTERDAM 2003 (revizuite 2018) — 2 DIN 3 criterii:

1. OLIGOOVULATIE sau ANOVULATIE: cicluri rare (peste 35 zile) sau absente, sau lipsa ovulatiei pe progesteron in ziua 21 (sub 3 ng/mL).

2. HIPERANDROGENISMHiperandrogenismNivel crescut de hormoni masculini (testosteron) la femeie — provoaca hirsutism, acnee, alopecie androgena.:

• Clinic: hirsutismHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8. (scor Ferriman-Gallwey peste 8), acnee severa, alopecie androgena.

• Biochimic: testosteron total sau liber crescut.

3. OVARE POLICHISTICE ECOGRAFIC:

• Peste 20 foliculi de 2-9 mm pe un ovar SAU.

• Volum ovarian peste 10 mL.

EXCLUDEREA altor cauze (obligatorie inainte de diagnostic):

• HIPERPLAZIE ADRENALA CONGENITALA (HAC, deficit 21-OH-azei) — 17-OH-progesteron in ziua 5 ciclu sub 200 ng/dL (peste exclude SOPK pur).

• SINDROM CUSHING — cortizol salivar de noapte / test supresie dexametazona.

• TUMORA OVARIANA / SUPRARENALA secretanta androgeni — testosteron foarte mare (peste 200 ng/dL) sau DHEAS foarte mare; eco / CT.

• Hiperprolactinemia — prolactina.

• Hipotiroidismul — TSH.

• Insuficienta ovariana prematura — FSH, AMH.

INVESTIGATII LA DIAGNOSTIC:

• Hormoni: FSH, LH, estradiol, progesteron ziua 21, testosteron total + liber, DHEAS, SHBG, prolactina, TSH, 17-OH-progesteron.

• Ecografie transvaginala — ovare + endometru (excludere hiperplazie).

• Metabolic: glicemie + insulinemie a jeun (HOMA-IR), test toleranta orala glucoza (OGTT) cu insulinemie, HbA1c, profil lipidic, transaminaze.

• Tensiune arteriala, IMC, talie.

SCREENING APNEE DE SOMN — chestionar STOP-BANG la pacientele obeze.

INTERVENTIA CU CEA MAI MARE EFICACITATE in SOPK este MODIFICAREA STILULUI DE VIATA. La pacientele supraponderale, PIERDEREA A 5-10% DIN GREUTATE poate:

• Restabili ciclurile menstruale.

• Reduce hirsutismul.

• Imbunatatii fertilitatea (cu 50%).

• Reduce riscul de diabet, sindrom metabolic.

• Imbunatatii calitatea vietii.

DIETA — recomandari:

• Reducerea carbohidratilor rafinati (zahar, paine alba, paste, dulciuri, sucuri).

• Dieta de tip MEDITERANEAN — legume, fructe (cu indice glicemic mic), proteine slabe, pestele, ulei de masline, nuci.

• Dieta LOW-GI (indice glicemic mic) sau LOW-CARB MODERATE — eficace.

• Mese mai mici si mai frecvente — control glicemic mai bun.

• Atentie la portii.

EXERCITIU FIZIC:

• Minim 150 min / saptamana activitate moderata (mers rapid, biciclet, inot) sau 75 min activitate intensa.

• Antrenament de REZISTENTA (haltere) — esential pentru insulinosensibilitate.

• Reduce testosteronul si imbunatatesh ovulatia.

SOMN:

• 7-9 ore / noapte.

• Tratament apnee de somn daca prezenta (CPAP).

RENUNTAREA LA FUMAT.

MANAGEMENT STRES — yoga, meditatie, terapie cognitiv-comportamentala.

Multe paciente au beneficii din INTERVENTIE DIETETICA + ANTRENAMENT REZISTENTA inainte de oricare medicament.

Sfat educational, nu tratament medical.

TRATAMENTUL FARMACOLOGIC depinde de OBIECTIVUL pacientei:

1. PENTRU CICLURI REGULATE + SIMPTOME CUTANATE (acnee, hirsutismHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8.):

• ANTICONCEPTIVE COMBINATE — PRIMA LINIE.

• Preferate cele cu PROGESTATIV ANTIANDROGENIC: drospirenona (Yasmin, Yaz), ciproteron acetat (Diane-35), dienogest.

• Reduc testosteronul, imbunatatesh acnee + hirsutismHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8. in 3-6 luni.

• Regleaza ciclurile.

• Protejeaza endometrul de cancer (in absenta menstruatiei, endometrul se hiperplazeaza).

• Contraindicatii: tromboembolism, migrena cu aura, HTA severa, fumat peste 35 ani.

2. PENTRU INSULINOREZISTENTAInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism. + PREVENTIE DIABET:

• METFORMINMetforminAntidiabetic oral care reduce insulinorezistenta. Util in SOPK pentru preventia diabetului si ameliorarea ciclurilor. 500 mg titrat la 1.500-2.000 mg/zi.

• Reduce insulinorezistentaInsulinorezistentaTesuturile (muschi, ficat, grasime) raspund mai slab la insulina; pancreasul compenseaza producand mai mult — duce la hiperinsulinism..

• Restabileste partial ciclurile (mai putin eficient decat anticonceptive).

• Imbunatateste fertilitatea.

• Reduce dramatic riscul de diabet zaharat tip 2.

• Efecte adverse: diaree, greata (titrare lenta + cu mese).

3. PENTRU HIRSUTISMHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8.:

• SPIRONOLACTONASpironolactonaAntagonist al receptorilor mineralocorticoizi + androgenici. Folosit pentru hirsutism cu contraceptie obligatorie. 50-200 mg/zi — antagonist receptori androgenici.

• Efecte clinice dupa 6-12 luni.

• CONTRACEPTIE OBLIGATORIE (teratogen pentru fat masculin).

• Finasterid 2.5-5 mg/zi — alternativa.

• Flutamida — eficace dar hepatotoxica (utilizare limitata).

• EFLORNITINA crema (Vaniqa) — topic, reduce cresterea parului facial.

• Laser, electroliza — pentru hirsutismHirsutismCresterea excesiva a parului in zone tipic masculine la femeie (fata, abdomen, piept, spate). Scorul Ferriman-Gallwey peste 8. cosmetic.

4. PENTRU FERTILITATE:

• LETROZOLLetrozolInhibitor de aromataza — medicament oral pentru inductia ovulatiei. Prima linie in SOPK (superior clomifenului). 2.5-7.5 mg in zilele 3-7 ciclu — PRIMA LINIE (PCOS Network trial — superior clomifenului).

• Rate ovulatie 80%, sarcina 30% pe ciclu.

• Mai putine sarcini gemelare.

• CLOMIFEN CITRAT — alternativa.

• METFORMINMetforminAntidiabetic oral care reduce insulinorezistenta. Util in SOPK pentru preventia diabetului si ameliorarea ciclurilor. — poate fi adjuvant.

• GONADOTROPINE INJECTABILE — daca esec medicamente orale.

• FIV — daca esec stimulare ovariana sau factor multiplu.

INOZITOLUL (mio-inozitolInozitolSuplimentar nutritional (mio-inositol + D-chiro-inositol) — imbunatateste sensibilitatea la insulina si ovulatia in SOPK. + D-chiro-inozitol) — suplimentari care imbunatatesh sensibilitatea la insulina si ovulatia. Suport stiintific in crestere — folosit pe scara larga in Europa.

VITAMINA D — suplimentare daca deficient (frecvent in SOPK).

Sfat educational, nu tratament medical.

SOPK NU este doar o boala ginecologica — este o BOALA METABOLICA pe viata, cu risc cumulativ.

RISCURI CRESCUTE:

• DIABET ZAHARAT TIP 2 — risc x5 fata de populatia generala. Screening anual sau la 2 ani cu OGTT.

• SINDROM METABOLIC (HTA, dislipidemie, obezitate abdominala).

• BOALA CARDIOVASCULARA — risc moderat crescut pe termen lung.

• Steatoza hepatica non-alcoolica (NAFLD) — necesar monitorizare transaminaze + eco ficat.

• APNEE DE SOMN — mai ales daca obeze.

• CANCER ENDOMETRIAL — risc x3 datorat hiperplaziei endometriale cronice (estrogen fara progesteron). Protectia este obligatorie — anticonceptive combinate sau progestative ciclice (cel putin 4 menstruatii / an induse).

• Depresie + anxietate — 3x risc fata de populatie.

• Sarcina cu risc (diabet gestational, pre-eclampsie, prematuritate).

MASURI PREVENTIVE:

• Screening diabet anual sau la 2 ani (OGTT, HbA1c).

• Profil lipidic anual.

• Tensiune arteriala anual.

• Eco ficat la 2-3 ani daca obeza.

• Screening apnee de somn cu chestionar STOP-BANG.

• Protectie endometriala (anticonceptive sau progestative ciclice).

• Suport psihologic.

• Mentinerea greutatii sanatoase pe termen lung.

Femeile cu SOPK au sansa sa devina mame, dar cu unele atentionari:

PRE-CONCEPTIE:

• Optimizarea greutatii (IMC sub 30 ideal).

• Normalizarea glicemiei + HbA1c sub 6%.

• Suplimentare ACID FOLIC 800 mcg/zi.

• Discutie cu specialist daca DM tip 2 / metforminMetforminAntidiabetic oral care reduce insulinorezistenta. Util in SOPK pentru preventia diabetului si ameliorarea ciclurilor. (continuare in sarcina e sigura).

IN SARCINA:

• Risc DUBLU pentru diabet gestational — screening precoce (sapt 12-16) si la 24-28.

• Risc PRE-ECLAMPSIE — aspirina low-dose (100 mg/zi) din trimestrul 1.

• Risc avort spontan moderat crescut.

• Risc nastere prematura.

• Risc copii cu greutate mare (macrosomie) daca diabet gestational.

POST-PARTUM:

• Risc diabet zaharat tip 2 dupa sarcina cu diabet gestational — screening la 6 sapt + anual.

• Alaptare incurajata — reduce riscul ulterior.