Purpura trombotica trombocitopenica (TTP): urgenta cu plasmafereza

Purpura trombotica trombocitopenica (TTP) este o microangiopatie trombotica RARA dar EXTREM DE GRAVA, cu mortalitate 90% netratata si 10-20% chiar cu tratament prompt. Cauza: deficit grav (sub 10%) al enzimei ADAMTS13, care in mod normal taie multimerii ultra-mari de von Willebrand. Cand ADAMTS13 lipseste, multimerii formeaza microtromboze in toata circulatia, distrugand trombocitele si eritrocitele. Pentada clasica (rar completa): anemie hemolitica microangiopatica + trombocitopenie severa + simptome neurologice fluctuante + febra + insuficienta renala. Tratament urgent: PLASMAFEREZA zilnica + corticosteroizi + CAPLACIZUMAB (nanocorp anti-vWF) + RITUXIMAB.

7 min de cititActualizat 04 iunie 2026

Pe scurt

TTP = microangiopatie trombotica rara cauzata de DEFICIT ADAMTS13 (proteaza care taie multimerii ultra-mari von Willebrand).
Forme:
• DOBANDITA (95%) — autoanticorpi anti-ADAMTS13 (autoimuna).
• CONGENITALA (Upshaw-Schulman, rara) — mutatii in gena ADAMTS13.
PENTADA CLASICA (rar completa la prezentare):
1. Anemie hemolitica microangiopatica (schistocite pe frotiu, LDH foarte crescut, haptoglobina nedetectabila).
2. Trombocitopenie severa (frecvent sub 30.000/mm3).
3. Simptome neurologice FLUCTUANTE (cefalee, confuzie, AVC, convulsii, coma).
4. Febra.
5. Insuficienta renala usoara-moderata.
Diagnostic: scor PLASMIC + cuantificare ADAMTS13 (sub 10% confirma).
Diferentiat de: HUS (post-E.coli O157:H7 la copii), aHUS (genetica), CID, HELLP, HIT.
URGENTA — mortalitate fara tratament 90%. Cu tratament 10-20%.
Tratament — INCEPE IMEDIAT (la suspiciune):
• PLASMAFEREZA ZILNICA cu plasma proaspata congelata.
• CORTICOSTEROIZI (metilprednisolon IV puls + prednison oral).
• CAPLACIZUMAB (Cablivi) — nanocorp anti-vWF — APROBAT 2018. Reduce timpul de raspuns, exacerbari, mortalitate (HERCULES trial).
• RITUXIMAB pentru reducere recidive.
• EVITARE TRANSFUZII PLACHETE — agraveaza prin formare microtromboze.

Ce este TTP

TTP (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) este o forma rara de microangiopatie trombotica (MAT) — boli in care apar microtromboze in toate vasele mici.

MECANISM:

• In mod normal, factorul von Willebrand (vWF) este secretat de endoteliu ca multimeri ULTRA-MARI (UL-vWF), care sunt PROAPE IMEDIAT taiati de enzima ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin motifs).

• In TTP, ADAMTS13 are activitate sub 10% (sever scazuta).

• UL-vWF se acumuleaza in circulatie si formeaza CONGLOMERATE cu plachete → MICROTROMBOZE in vasele mici.

• Eritrocitele care trec prin aceste microtromboze sunt distruse mecanic → SCHISTOCITE (fragmente de eritrocite).

• Plachetele sunt consumate → trombocitopenie severa.

• Ischemia in organe (creier, rinichi, miocard) → simptome multi-organice.

TIPURI:

• TTP DOBANDITA (imuna, IDIOPATICA) — 95% din cazuri. Autoanticorpi anti-ADAMTS13.

• TTP CONGENITALA (UPSHAW-SCHULMAN) — RARA. Mutatii in gena ADAMTS13. Frecvent diagnosticata in copilarie sau sarcina.

INCIDENTA: 4-11 cazuri / 1 milion / an. Femei mai frecvent.

TTP DOBANDITA — frecvent la adulti, varsta medie 30-50 ani.

FACTORI DECLANSATORI ai puseelor:

• Sarcina (in special trimestrul 3 + postpartum).

• Infectii.

• Medicamente (clopidogrel — RAR, ciclosporina, tacrolimus, gemcitabina, chinina).

• Vaccinari (extrem de rar — raportat post-COVID).

• Boli autoimune (lupus, sindrom antifosfolipidic).

MORTALITATE:

• FARA TRATAMENT: 90%.

• CU TRATAMENT modern: 10-20%.

• Cu CAPLACIZUMAB + tratament standard: sub 10%.

Simptome

Manifestarile sunt VARIATE si pot evolua rapid. Pentada clasica este RAR COMPLETA la prezentare — frecvent doar 2-3 elemente.

1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA:

• Paloare.

• Oboseala, dispnee.

• Icter (din hemoliza — bilirubina crescuta).

• Urina inchisa la culoare.

2. TROMBOCITOPENIE SEVERA:

• Plachete sub 30.000/mm3.

• Petesii, purpura.

• Sangerari nazale, gingivale.

• Sangerari interne (rar in TTP — diferenta fata de ITP).

3. SIMPTOME NEUROLOGICE FLUCTUANTE — caracteristice:

• Cefalee.

• Confuzie.

• Modificari de personalitate, dezorientare.

• Tulburari vizuale.

• Slabire neurologica tranzitorie (TIA-like) — SIMPTOMELE FLUCTUEAZA — apar si dispar.

• AVC.

• Convulsii.

• Coma in cazuri severe.

4. FEBRA — frecvent moderata (37.5-38.5°C).

5. INSUFICIENTA RENALA:

• Frecvent USORA-MODERATA (creatinina 1.5-3 mg/dL).

• Mai severa in HUS / aHUS (diferenta).

ALTE MANIFESTARI:

• Dureri abdominale (microtromboze mezenterice).

• Mialgii, dureri articulare.

• Manifestari cardiace (microtromboze coronariene) — durere toracica, troponina crescuta.

• Pancreatita.

FOARTE IMPORTANT: orice pacient cu trombocitopenie + simptome neurologice noi + LDH foarte crescut TREBUIE EVALUAT URGENT pentru TTP.

Cum se pune diagnosticul

DIAGNOSTIC URGENT — pe baza CLINIC + LABORATOR. NU astepta rezultatul ADAMTS13 pentru initierea tratamentului.

1. INVESTIGATII IMEDIATE:

• HEMOGRAMA — anemie + trombocitopenie izolata.

• FROTIUL SANGVIN — SCHISTOCITE (fragmente de eritrocite, peste 1% — semn esential), reticulocitoza, plachete reduse, fara blasti.

• LDH — foarte crescut (frecvent peste 1.000).

• HAPTOGLOBINA — nedetectabila (semn hemoliza).

• BILIRUBINA INDIRECTA crescuta.

• CREATININA usor-moderat crescuta (in TTP).

• COAGULARE NORMALA (PT, aPTT, fibrinogen normale — NU CID).

• Coombs DIRECT NEGATIV (NU hemoliza autoimuna).

2. ADAMTS13 — diagnosticul DEFINITIV:

• ACTIVITATE — sub 10% confirma TTP.

• AUTOANTICORPI anti-ADAMTS13 — pozitivi in forma dobandita.

• Disponibilitate variabila — rezultat in cateva ore-zile.

3. SCOR PLASMIC — pentru probabilitate clinica (la initierea tratamentului, fara astepta ADAMTS13):

• Plachete sub 30.000.

• Hemoliza (Coombs negativ).

• Fara cancer activ.

• Fara transplant.

• VCM sub 90.

• INR sub 1.5.

• Creatinina sub 2.0.

Scor 6-7 = probabilitate inalta TTP.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

• HUS TIPIC: copii, post-diaree sangerare, E. coli O157:H7 / Shiga toxin. Insuficienta renala SEVERA.

• aHUS (atipic): mutatii genetice complement. Tratament cu ECULIZUMAB.

• CID: PT, aPTT prelungite, fibrinogen scazut, D-dimer foarte crescut.

• HELLP: in sarcina, asociat pre-eclampsiei.

• HIT: pe heparina + tromboze (NU sangerari).

• ITP: doar trombocitopenie, fara anemie microangiopatica.

• Sindrom Evans (Coombs+).

• Microangiopatie post-transplant.

Diferentierea este CRITICA pentru tratament (TTP — plasmafereza; aHUS — eculizumab; HUS tipic — suport).

Tratament urgent

TTP este URGENTA MEDICALA — tratamentul trebuie inceput IMEDIAT la suspiciune clinica (nu astepta ADAMTS13).

1. PLASMAFEREZA (Therapeutic Plasma Exchange — TPE) — PILON DE TRATAMENT:

• ZILNICA (1-1.5 volume plasma) cu plasma PROASPATA CONGELATA.

• Continua pana plachete normalizeaza 2 zile consecutive + LDH scade.

• Mecanism: indeparteaza autoanticorpii + multimerii vWF + furnizeaza ADAMTS13.

• Reduce mortalitatea de la 90% la 10-20%.

• Daca PLASMAFEREZA NU ESTE DISPONIBILA imediat — INFUZIE PLASMA PROASPATA CONGELATA (1-2 unitati / 30 min).

2. CORTICOSTEROIZI:

• Metilprednisolon 1 g/zi IV x3 zile (pulse) — pentru forme severe.

• Apoi prednison 1 mg/kg/zi cu reducere progresiva.

• Suprima productia autoanticorpilor.

3. CAPLACIZUMAB (Cablivi) — APROBAT 2018:

• Nanocorp ANTI-vWF (blochează interactiunea vWF-plachete).

• Administrare IV 10 mg incarcare + SC 10 mg zilnic in timpul plasmaferezei.

• Continuare 30 zile dupa terminarea plasmaferezei.

• HERCULES TRIAL — reducere timp pana la normalizare plachete, reducere exacerbari, reducere mortalitate.

• Efecte adverse: sangerare (epistaxis, gingii) — atentie la pacienti cu trombocite foarte scazute.

4. RITUXIMAB (anti-CD20):

• 375 mg/m2 IV saptamanal x4.

• Pentru reducerea recidivelor.

• Indicat in special daca anti-ADAMTS13 inalt sau in puseu sever.

5. SUPORT:

• ACID FOLIC — pentru eritropoieza.

• PROFILAXIE TROMBOZA — heparina LMW (dupa normalizare plachete).

• Transfuzii ERITROCITE daca Hb sub 7-8.

• EVITARE TRANSFUZII PLACHETE — pot agrava microtromboze (DOAR in urgenta cu sangerare vitala).

TTP CONGENITALA (UPSHAW-SCHULMAN):

• Infuzii PLASMA PROFILACTICA la 2-4 saptamani.

• ADAMTS13 RECOMBINANT (Apadamtase alfa — Adzynma) — APROBAT FDA 2023. Terapie de substitutie pe viata.

MONITORIZARE: hemograma + LDH + creatinina + ADAMTS13 zilnic in faza acuta, apoi periodic.

Sfat educational, nu tratament medical.

Recaderi si urmarire pe termen lung

TTP RECIDIVEAZA frecvent — 30-50% din pacienti au cel putin o recadere in 5 ani.

FACTORI DE RISC RECADERE:

• ADAMTS13 activitate scazuta dupa remisie clinica.

• Anti-ADAMTS13 inalt.

• Initierea sarcinii (recadere frecventa in postpartum).

• Infectii (declansator).

PREVENTIE RECADERI:

• SURVEILLANCE ADAMTS13 la 3-6 luni.

• Daca ADAMTS13 SCAZUTA persistenta — risc inalt → tratament PREEMPTIV cu RITUXIMAB.

• La sarcina — monitorizare atenta, eventual plasmafereza profilactica.

• Evitare medicamente declansatoare.

URMARIRE:

• Hematolog la 1, 3, 6, 12 luni in primul an.

• Apoi anual.

• Hemograma + LDH + ADAMTS13.

• Evaluare functie renala anual.

• Eco cardiac (microtromboze cardiace recurente).

• Vaccinari complete.

SARCINA:

• Risc INALT recadere — 30-50%.

• Pre-conceptie discutie cu hematolog.

• Monitorizare hemograma + ADAMTS13 lunar.

• Plasmafereza profilactica daca recadere.

• Aspirina low-dose preventie pre-eclampsie + risc.

Cand sa mergi la doctor

EMERGENT (UPU IMEDIAT):

• Aparitia bruschice de petesii / purpura + simptome neurologice (cefalee severa, confuzie).

• Paloare + oboseala extrem + sangerari.

• Icter brusc + urina inchisa la culoare.

• Plachete foarte scazute la hemograma + LDH crescut.

POST-DIAGNOSTIC — semne recadere:

• Cresterea LDH.

• Reaparitia anemiei sau trombocitopeniei.

• Simptome neurologice noi.

• Sangerari noi.

POST-TRATAMENT:

• Febra peste 38°C (risc infectii pe imunosupresoare).

• Hematomase, sangerari (pe caplacizumab).

• Reactii alergice la plasma.

La ce specialist mergi

Primul pas: UPU / Hematolog URGENT.

•Hematolog
•Anestezist-resuscitator (UTI)
•Nefrolog
•Neurolog
•Cardiolog (in afectare cardiaca)
•Obstetrician (in sarcina)

Urgenta: Internare URGENTA — UTI sau sectie hematologie cu acces la plasmafereza 24/7.

TTP este o URGENTA care necesita centru cu plasmafereza disponibila imediat. Transfer la centru specializat daca local nu este disponibil. Diagnostic + initiere plasmafereza in primele 4-6 ore — esential.

Costuri si decontare in Romania

Investigatii

•Hemograma + frotiu + LDH + haptoglobina + bilirubina: gratuite cu trimitere.
•ADAMTS13 activitate + anticorpi: 500-1.500 lei privat; disponibile in centre specializate; gratuite cu trimitere urgenta.
•Coombs direct, coagulare, functie renala: gratuite.

Tratament

•Plasmafereza terapeutica: gratuita in spitalele de stat cu trimitere urgenta.
•Plasma proaspata congelata: gratuita.
•Corticosteroizi: decontati CNAS.
•Rituximab: decontat CNAS prin program hematologie.
•Caplacizumab (Cablivi): disponibilitate limitata in Romania; in evaluare CNAS.
•ADAMTS13 recombinant (Adzynma): nedisponibil in Romania.
•Spitalizare in UTI / hematologie: gratuita prin CNAS.

Sfat educational, nu tratament medical.

CNAS: Tratamentul TTP (plasmafereza, corticosteroizi, rituximab) este decontat integral. Caplacizumab si ADAMTS13 recombinant in evaluare.

Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.

Ce sa intrebi medicul

interactiv

Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.

Cand sa revii la control

•Hematolog la 1, 3, 6, 12 luni in primul an, apoi anual.
•ADAMTS13 activitate + autoanticorpi anti-ADAMTS13 la 3-6 luni.
•Hemograma + LDH la fiecare vizita.
•Eco cardiac anual.
•Functie renala anual.
•Vaccinari complete (pneumococic, gripal, COVID, hepatita B).
•Suport psihologic — boala grava cu impact mental.
•Educatie pacient + familie pentru recunoasterea semnelor de recadere.
•Card medical cu diagnostic — pentru situatii de urgenta.
•Evitare medicamente declansatoare (clopidogrel, chinina).

Mituri vs realitate

Mit: Transfuziile de plachete sunt indicate in trombocitopenie severa.

Fapt: Fals in TTP. Plachetele transfuze formeaza microtromboze noi cu vWF acumulat → agraveaza. Doar in URGENTE VITALE cu sangerare (intracraniana).

Mit: TTP poate fi tratata ambulator cu tablete.

Fapt: Fals total. TTP este URGENTA MEDICALA care necesita PLASMAFEREZA zilnica in spital + caplacizumab + corticosteroizi. Mortalitate 90% fara tratament.

Mit: Dupa primul puseu TTP, niciodata nu mai recidiveaza.

Fapt: Fals. 30-50% recidiveaza in 5 ani. Necesita surveillance pe termen lung.

Mit: ADAMTS13 normal exclude TTP.

Fapt: Partial fals. In TTP DOBANDITA in puseu acut, ADAMTS13 este sub 10%. Insa intre pusee, poate fi normal sau usor scazut. Diagnostic in puseu — cu ADAMTS13 in faza acuta.

Mit: Plasmafereza vindeca TTP.

Fapt: Partial fals. Plasmafereza CONTROLEAZA puseul acut. Nu eradicheaza cauza autoimuna. Rituximab e folosit pentru reducerea recidivelor pe termen lung.

Glosar termeni

TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica): Microangiopatie trombotica cu deficit grav de ADAMTS13. Pentada: anemie hemolitica, trombocitopenie, simptome neurologice, febra, IRA.
ADAMTS13: Enzima (proteaza) care taie multimerii ultra-mari de von Willebrand. Deficitul cauzeaza TTP.
Schistocite: Fragmente de eritrocite vizibile pe frotiu — semn de hemoliza microangiopatica.
Microangiopatie trombotica (MAT): Grup de boli cu microtromboze in vasele mici. Include TTP, HUS, aHUS, HELLP, microangiopatii medicament-induse.
Plasmafereza terapeutica (TPE): Procedura prin care plasma pacientului este indepartata si inlocuita cu plasma proaspata congelata. Pilon de tratament in TTP.
Caplacizumab (Cablivi): Nanocorp anti-vWF — blochează interactiunea vWF-plachete. APROBAT 2018 — reduce mortalitatea in TTP.
Scor PLASMIC: Sistem de scorare (7 parametri) pentru probabilitatea TTP la initierea tratamentului, fara astepta ADAMTS13.
Sindromul Upshaw-Schulman: TTP CONGENITALA — mutatii in gena ADAMTS13. Necesita plasma profilactica sau ADAMTS13 recombinant pe viata.
HERCULES trial: Studiul clinic care a dovedit eficacitatea caplacizumab in TTP (reducerea timpului pana la raspuns + mortalitate).

Surse

Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:

ISTH Guidelines on TTP 2020 — Mayo Clinic
HERCULES trial — caplacizumab — PubMed
Adzynma (apadamtase alfa) FDA approval — PubMed

Discutii pe acest subiect

Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.

Thread nou

Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.

Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.