Aspergiloza pulmonara: tipuri si tratament antifungic
Aspergiloza este o infectie fungica cauzata de specii Aspergillus (in 90% A. fumigatus) — ciuperci foarte comune in mediu (sol, fan, materii organice in descompunere). Spori inhalati zilnic, dar sistemul imunitar sanatos ii elimina. La pacientii imunocompromisati (transplant, chimioterapie, corticosteroizi cronici, SIDA), Aspergillus poate provoca infectie INVAZIVA grava, cu mortalitate 40-50%. Exista trei forme principale: ABPA (alergica — astm + eozinofilie), ASPERGILOM (chist colonizat in cavitate pulmonara) si ASPERGILOZA INVAZIVA (la imunodeprimati). VORICONAZOLUL este tratamentul standard pentru forma invaziva. ISAVUCONAZOLUL este o alternativa mai noua.
Pe scurt
- Aspergiloza = infectie fungica cu specii Aspergillus (in 90% A. fumigatus).
- Spori prezenti in MEDIU (sol, fan, descompunere) — inhalati zilnic. Sistem imunitar sanatos elimina sporii.
- FORME PRINCIPALE:
- 1. ABPA (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis):
- • Reactie alergica la Aspergillus in cailor aeriene.
- • Apare la pacienti cu astm sau fibroza chistica.
- • Manifestari: astm cu control prost, eozinofilie sangvina + sputa, IgE foarte crescuta, bronsiectazii centrale.
- • Tratament: PREDNISON 0.5 mg/kg/zi + ITRACONAZOL adjuvant 16 sapt.
- 2. ASPERGILOM (mycetom):
- • Bila de fungi ('fungus ball') intr-o cavitate pulmonara preexistenta (TB veche, sarcoidoza, BPOC, abcese).
- • Asimptomatic frecvent. Poate cauza TUSE CU SANGE masiva.
- • Tratament: REZECTIE chirurgicala daca simptomatic; embolizare arterelor bronsice pentru tuse cu sange masiva.
- 3. ASPERGILOZA INVAZIVA:
- • La pacientii IMUNODEPRIMATI (neutropenie, transplant celule stem, SIDA, corticosteroizi cronici).
- • Forma cea mai grava. Mortalitate 40-50%.
- • Manifestari: febra refractara, infiltrate cavitare, tuse cu sange, halou-sign pe CT.
- • Diagnostic: GALACTOMANAN seric / BAL + CT torace + biopsie.
- • Tratament: VORICONAZOL (gold standard) sau ISAVUCONAZOL (alternativa moderna).
- 4. ASPERGILOZA PULMONARA CRONICA (forma intermediara): infiltrate cavitare progresive la pacienti cu boala pulmonara cronica.
Tipuri de aspergiloza
Aspergiloza este o infectie fungica oportunista — AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. profita de slabire sistemului imunitar sau leziuni preexistente in plamani.
SPECII:
• AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. FUMIGATUS — cauza 90% cazurilor.
• A. flavus, A. niger, A. terreus — rar.
EPIDEMIOLOGIE:
• Spori AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. prezenti UBIQUITAR in mediu — sol, fan, plante in descompunere, aer.
• Inhalati zilnic in cantitati MICI — eliminati de sistemul mucociliar + macrofage alveolare.
• Patologie cand: doze MARI inhalate (mediu agricol, lucru cu materiale organice in descompunere) sau IMUNITATE SCAZUTA.
1. ASPERGILOZA ALERGICA — spectru:
• Reactie de hipersensibilitate de tip I (IgE-mediata) + III (complexe imune).
• Apare la pacienti CU ASTM (4-13%) sau FIBROZA CHISTICA (5-15%).
• Inflamatie cronica → bronsiectazii.
2. ASPERGILOM:
• Bila de fungi intr-o CAVITATE PULMONARA PREEXISTENTA (TB veche cu cavitate, sarcoidoza, abces vechi, bule emfizematoase, fibroza pulmonara).
• AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. colonizeaza cavitatea fara a invada parenchimul.
• Frecvent ASIMPTOMATIC.
• Atentie la TUSEA CU SANGE MASIVA — complicatie majora.
3. ASPERGILOZA INVAZIVAAspergiloza invazivaForma cea mai grava — Aspergillus invadeaza parenchimul si vasele pulmonare la imunodeprimati.:
• Forma cea mai GRAVA.
• La pacienti SEVER IMUNODEPRIMATI:
- Neutropenie prelungita (peste 10 zile cu sub 500 neutrofile).
- Transplant celule stem hematopoietice (in special alogenic).
- Transplant organ solid (pulmonar — risc maxim).
- SIDA cu CD4 sub 50.
- Corticosteroizi cronici doze inalte (peste 0.3 mg/kg prednison echivalent peste 3 sapt).
- Boli granulomatoase cronice (CGD).
- Inhibitori imune (ibrutinib, ruxolitinib).
• AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. invadeaza parenchimul + vasele pulmonare → infarcte, hemoragie, diseminare.
• Mortalitate 40-50% chiar cu tratament.
4. ASPERGILOZA PULMONARA CRONICA (CPA — Chronic Pulmonary Aspergillosis):
• Cronica necrotizanta (semi-invaziva) — la imunodeprimati moderat sau boala pulmonara cronica.
• Aspergiloza cronica cavitara (CCPA).
• Aspergiloza pleurala.
5. INFECTII EXTRAPULMONARE:
• Sinusala (rinosinuzita invaziva — atentie la diabetici cu cetoacidoza).
• Cutanata (din extravazare cateter / leziune).
• Cerebrala (din diseminare).
• Endocardita pe valve protetice.
ABPA — Aspergiloza alergica
ABPAABPAAllergic Bronchopulmonary Aspergillosis — reactie alergica la Aspergillus, in astm sau fibroza chistica. (Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis):
PREVALENTA:
• 4-13% pacienti CU ASTM (in special astm sever).
• 5-15% pacienti CU FIBROZA CHISTICA.
SIMPTOME:
• Astm cu control PROST in pofida tratamentului optim.
• Tuse productiva cu expectoratie purulenta SAU 'cireasa' (mucus brun-roscat — cheaguri mucus + hyphae).
• respiratie suieratoare.
• Febra moderata.
• Stare generala alterata.
• Tuse cu sange (mai rar).
DIAGNOSTIC — CRITERII (ROSENBERG):
1. Astm.
2. Eozinofilie sangvina (peste 1.000 / mm3).
3. IgE totala foarte crescuta (peste 1.000 IU/mL — frecvent peste 10.000).
4. IgE specific AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. pozitiv.
5. Prick test pozitiv la AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri..
6. Anticorpi anti-AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. (precipitine).
7. Infiltrate pulmonare migratorii pe radiografie / CT.
8. BRONSIECTAZII CENTRALE — semn diagnostic (pe CT).
STADII:
• Stadiul I — Acut (corticoresponsiv).
• Stadiul II — Remisie.
• Stadiul III — Exacerbare.
• Stadiul IV — Dependenta corticosteroizi.
• Stadiul V — Fibroza (sechele cronice).
TRATAMENT:
• PREDNISON 0.5 mg/kg/zi (40-50 mg) 2 saptamani, apoi descrestere graduata in 3-6 luni.
• ITRACONAZOL 200 mg x2/zi 16 saptamani — adjuvant, reduce dozele de steroizi si recidivele.
• Alternativa: voriconazol sau posaconazol.
• OMALIZUMAB (anti-IgE) — pentru cazuri refractare.
• Tratament ASTM optim (ICS doza inalta + LABA + LAMA).
• Vaccinari complete.
• Evitare expunere mediu cu spori (curatari grajduri, manipulare fan).
MONITORIZARE: IgE totala scade la 50% dupa tratament + simptome ameliorate.
Aspergilom
ASPERGILOM (Mycetom AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri.):
FORMARE:
• Cavitate PREEXISTENTA in plaman (TB veche tratata, sarcoidoza, bula emfizematoasa, abces vechi, fibroza pulmonara).
• Spori AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. inhalati colonizeaza cavitatea + se multiplica.
• Formeaza o 'bila de fungi' (fungus ball) — hyphae intertesute + mucus + detritus.
• NU invadeaza parenchimul pulmonar (diferent de invaziva).
SIMPTOME:
• ASIMPTOMATIC in 25%.
• TUSE CU SANGE — semn cardinal (50-90%). Poate fi minora pana la MASIVA fatala (din artera bronsica).
• Tuse cronica.
• Stare generala alterata.
• Febra moderata (rar — sugereaza infectie suprainfectata).
DIAGNOSTIC:
• CT TORACE — gold standard:
- Bila de fungi (mass densa) intr-o cavitate.
- Aer in jur ('air crescent signAir crescent signAer in jurul masei intr-o cavitate — semn caracteristic pe CT (aspergilom sau recuperare aspergiloza invaziva).' — semn caracteristic).
- Mobilitate la schimbare pozitie pacient.
• GalactomananGalactomananAntigen din peretele celular Aspergillus. Test pe ser sau BAL — sensibil pentru aspergiloza invaziva. + beta-D-glucan — frecvent NEGATIVE (NU invaziva).
• Serologie AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. — precipitine IgG pozitive.
• Culturi sputa — AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri..
• Bronhoscopie cu BAL.
TRATAMENT:
• ASIMPTOMATIC: OBSERVARE — surveillance CT la 6-12 luni. Multi raman stabili decade.
• SIMPTOMATIC sau tuse cu sange:
- REZECTIE CHIRURGICALA — tratament curativ. Lobectomie. Risc complicatii din boala pulmonara subiacenta.
- EMBOLIZAREA ARTERELOR BRONSICE — pentru tusea cu sange masiva (urgenta).
- Tratament antifungic — eficacitate MODESTA. Itraconazol 200 mg x2/zi sau voriconazol. Pentru cazuri inoperabile.
• Instilatie intracavitara cu amfotericina (rar).
TUSEA CU SANGE MASIVA (peste 500 mL / 24h):
• URGENTA medicala.
• Pozitionare cu plamanul afectat in jos.
• Bronhoscopie + tamponada eventual.
• EMBOLIZAREA ARTERELOR BRONSICE — interventional.
• Lobectomie de salvare daca esec.
Aspergiloza invaziva
ASPERGILOZA PULMONARA INVAZIVA (IPA — Invasive Pulmonary Aspergillosis):
FORMA CEA MAI GRAVA. Mortalitate 40-50% chiar cu tratament.
GRUPURI CU RISC:
• NEUTROPENIE prelungita (neutrofile sub 500 / mm3 timp de peste 10 zile) — frecvent dupa chimioterapie pentru leucemie.
• TRANSPLANT CELULE STEM HEMATOPOIETICE ALOGENIC — risc 5-15%.
• TRANSPLANT ORGAN SOLID (pulmonar — risc 5-10%, hepatic, renal).
• HIV/SIDA cu CD4 sub 50.
• Corticosteroizi cronici doze inalte (peste 0.3 mg/kg prednison echivalent peste 3 saptamani).
• Boala cronica granulomatoasa (CGD).
• Inhibitori imune (ibrutinib pentru LLC).
• Pacienti severi cu COVID-19 (CAPA — COVID-19 Associated Pulmonary Aspergillosis).
• Pacienti severi cu gripa (IAPA — Influenza-Associated Pulmonary Aspergillosis).
SIMPTOME:
• FEBRA REFRACTARA la antibiotice cu spectru larg (la pacient cu neutropenie peste 96 ore).
• Tuse, lipsa de aer, durere toracica pleurica.
• TUSE CU SANGE (din invazia vaselor).
• Stare generala alterata.
• Diseminare la creier — convulsii, deficite neurologice.
DIAGNOSTIC (frecvent dificil):
1. SUSPICIUNE INALTA la pacient imunodeprimat cu febra refractara.
2. IMAGISTICA — CT TORACE:
• 'HALOU SIGNHalou signNodul pulmonar cu zona de ground-glass perilezionala — semn CT precoce in aspergiloza invaziva.' — nodul cu halou ground-glass (precoce).
• Infiltrate consolidate.
• Cavitati (tardiv).
• Air-crescent sign (recuperare neutropenie).
3. GALACTOMANANGalactomananAntigen din peretele celular Aspergillus. Test pe ser sau BAL — sensibil pentru aspergiloza invaziva. — SENSITIV:
• Seric — sensibilitate 70% in neutropenici, mai mica in altii.
• BAL (in lavajul bronhoalveolar) — sensibilitate 90% in neutropenici.
• Indice peste 0.5 = pozitiv.
4. BETA-D-GLUCAN — nespecific (orice fung).
5. PCR AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. in sange si BAL.
6. BRONHOSCOPIE cu BAL + culturi + galactomananGalactomananAntigen din peretele celular Aspergillus. Test pe ser sau BAL — sensibil pentru aspergiloza invaziva..
7. BIOPSIE PULMONARA — definitiv (hyphae septate ramificate la 45° pe coloratie GMS).
8. CULTURA SPUTA — frecvent negativa.
TRATAMENT — ESTE URGENTA medicala:
• VORICONAZOL (PRIMA LINIE — gold standard):
- IV: 6 mg/kg x2 ziua 1, apoi 4 mg/kg x2/zi.
- PO: 200 mg x2/zi.
- MONITORIZARE NIVELURI TERAPEUTICE (1-5.5 mcg/mL).
- Multiple interactiuni medicamentoase (CYP).
- Efecte adverse: tulburari vizuale, hepatotoxicitate, eruptii cutanate, fotosensibilitate.
• ISAVUCONAZOL (Cresemba)Isavuconazol (Cresemba)Antifungic triazolic modern — alternativa la voriconazol. Profil farmacocinetic mai bun. — alternativa moderna:
- Profil farmacocinetic mai bun.
- Mai putine interactiuni.
- Mai putine efecte adverse vizuale.
- NU monitorizare niveluri.
• AMFOTERICINA B LIPOSOMALA:
- Pentru intoleranta voriconazol/isavuconazol.
- Pentru COINFECTIE cu Mucor.
- Doze 3-5 mg/kg/zi IV.
- Efecte adverse: nefrotoxicitate.
• CASPOFUNGINA / micafungina (echinocandine) — terapie de salvare. Combinatii.
DURATA: minim 6-12 saptamani, frecvent mai mult (pana la imunosupresia rezolvata).
ADJUVANTE:
• Reducerea imunosupresiei daca posibil.
• Tratament neutropenie (G-CSF — filgrastim, daca relevant).
• Drenaj abcese eventual.
• Chirurgie pentru leziuni mari unice / tusea cu sange masiva.
Profilaxie
PROFILAXIE PRIMARA pentru pacientii cu RISC INALT:
• POSACONAZOL — pentru neutropenie cronica (LMA dupa chimioterapie inductie), transplant celule stem alogenic (in faza grafton-versus-host).
- Doza 300 mg/zi PO (oral) sau IV.
- Reduce IPA cu 70%.
• Voriconazol — alternativa.
• Isavuconazol — emergent.
INDICATII PROFILAXIE:
• Leucemie acuta in tratament inductie / consolidare.
• Sindrom mielodisplazic in chimioterapie.
• Transplant celule stem alogenic — pana la GVHD rezolvata.
• Inhibitori imune cu risc inalt (ibrutinib in LLC).
MASURI AMBIENTALE:
• Camere HEPA filtrate pentru pacientii cu neutropenie severa.
• Evitare constructie / renovari aproape pacientilor.
• Evitare plante in vase, fan, materii organice in descompunere.
• Igiena ridicata.
PROFILAXIE SECUNDARA: dupa episod IPA — voriconazol cronic pana imunosupresia rezolvata.
PROFILAXIE PENTRU FIBROZA CHISTICA cu ABPAABPAAllergic Bronchopulmonary Aspergillosis — reactie alergica la Aspergillus, in astm sau fibroza chistica.: itraconazol cronic in pofida cazurilor recurente.
Cand sa mergi la doctor
ASTM + simptome neexplicate:
• Control prost in pofida tratament optim.
• Eozinofilie sangvina inalta.
• Mucus brun-roscat in expectoratie.
PACIENT IMUNODEPRIMAT (transplant, chimioterapie, HIV avansat):
• FEBRA REFRACTARA la antibiotice peste 96 ore.
• Infiltrate noi pulmonare pe radiografie.
• Tuse + lipsa de aer + tuse cu sange.
• Suspectie AspergillusAspergillusGenul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri. = URGENTA — investigatie + tratament empiric prompt.
PACIENT CU CAVITATI PULMONARE PREEXISTENTE:
• Tuse cu sange noua.
• Tuse cronica + slabire.
POST-DIAGNOSTIC:
• Recadere simptome.
• Reactii adverse antifungic (vedere, hepatic, cutanat).
La ce specialist mergi
Primul pas: Pneumolog (cazuri non-urgente) sau UPU + infectolog (cazuri grave la imunodeprimati).
- •Pneumolog
- •Infectolog (esential pentru forma invaziva)
- •Hematolog (pacienti cu neutropenie / leucemie)
- •Specialist transplant
- •Chirurg toracic (pentru aspergilom)
- •Radiolog interventional (embolizare tuse cu sange)
Urgenta: UTI / spital cu acces izolare HEPA + farmacie cu antifungice noi pentru aspergiloza invaziva.
Aspergiloza invaziva necesita CENTRU SPECIALIZAT cu experienta in fungice oportuniste. In Romania: Spitalul Marius Nasta Bucuresti, Spitalul Universitar, INH Fundeni (hematologie), Cluj.
Costuri si decontare in Romania
Investigatii
- •Galactomanan seric / BAL: 200-400 lei privat; gratuit cu trimitere oncologica / hematologica.
- •Beta-D-glucan: 250-450 lei.
- •PCR Aspergillus: 300-500 lei.
- •CT torace: gratuit cu trimitere.
- •Bronhoscopie + BAL: gratuita in spital.
- •Biopsie pulmonara: gratuita in stat.
- •Culturi micologice: gratuite.
- •IgE totala + specific Aspergillus: 150-300 lei privat.
Tratament
- •VORICONAZOL (Vfend): decontat CNAS prin programul national antifungic (cu indicatii — aspergiloza invaziva).
- •ISAVUCONAZOL (Cresemba): decontat partial, disponibilitate variabila.
- •POSACONAZOL (Noxafil): decontat pentru profilaxie la pacientii cu risc inalt.
- •AMFOTERICINA B LIPOSOMALA (AmBisome): decontata pentru indicatii specifice.
- •Caspofungin, micafungin: decontate pentru salvare.
- •Itraconazol: decontat cu indicatii.
- •Spitalizare in UTI: gratuita prin CNAS.
- •Chirurgie toracica pentru aspergilom: gratuita in stat.
- •Embolizare bronsica: gratuita in centre interventionale.
- •Omalizumab pentru ABPA refractar: decontat prin program astm sever.
Sfat educational, nu tratament medical.
CNAS: Antifungicele moderne (voriconazol, isavuconazol, amfotericina liposomala) sunt decontate prin PROGRAMUL NATIONAL ANTIFUNGIC cu indicatii stricte. Posaconazolul este decontat pentru profilaxie la pacientii cu risc inalt (transplant celule stem alogenic, leucemii acute in chimioterapie inductie).
Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.
Ce sa intrebi medicul
interactiv
Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.
Cand sa revii la control
- •ABPA: IgE total + clinic la 6-8 saptamani. Reducere progresiva prednison. Surveillance pentru recadere (IgE creste).
- •Aspergilom asimptomatic: CT la 6-12 luni. Surveillance pentru tuse cu sange.
- •Aspergiloza invaziva: monitorizare in spital saptamanal (galactomanan, CT, functie hepatica), apoi lunar dupa externare 6-12 luni.
- •Niveluri voriconazol — saptamanal initial, apoi lunar.
- •Functie hepatica + renala lunar pe antifungic.
- •Examen oftalmologic pe voriconazol prelungit.
- •Surveillance cancer cutanat (voriconazol cronic).
- •Vaccinari complete dupa recuperare neutropenie.
- •Profilaxie secundara cu voriconazol / posaconazol pentru recidive risc.
- •Suport nutritional + reabilitare post-recuperare.
Mituri vs realitate
Mit: Aspergiloza este contagioasa.
Fapt: Fals. Aspergiloza NU este transmisa de la om la om. Sporii sunt in mediu — toata lumea ii inhaleaza zilnic. Doar imunodeprimatii sau cei cu boli pulmonare cavitare dezvolta boala.
Mit: Aspergilomul trebuie operat mereu.
Fapt: Fals. Aspergilomul asimptomatic poate fi MONITORIZAT — multi raman stabili decade. Chirurgia este indicata pentru cei simptomatici (tuse cu sange) sau cu progresie.
Mit: Antifungice vindeca rapid aspergiloza invaziva.
Fapt: Fals. Aspergiloza invaziva are mortalitate 40-50% chiar cu tratament prompt. Necesita 6-12 saptamani de antifungic + restabilirea sistemului imunitar.
Mit: Voriconazolul este sigur pe termen lung.
Fapt: Partial fals. Voriconazol pe termen lung are RISCURI: fotosensibilitate severa, cancer cutanat (scuamos), neuropatie, fluoroza. Monitorizare obligatorie. Isavuconazol — alternativa cu profil mai bun.
Mit: Daca am astm, nu pot evita ABPA.
Fapt: Partial fals. NU se poate evita complet expunerea la spori. Insa: tratament optim astm, vaccinari, evitare expuneri mari (fan, compost), screening regulat (IgE) — pot reduce riscul ABPA.
Glosar termeni
- Aspergillus
- Genul de ciuperci care provoaca aspergiloza. A. fumigatus — 90% cazuri.
- ABPA
- Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis — reactie alergica la Aspergillus, in astm sau fibroza chistica.
- Aspergilom (Mycetom)
- Bila de fungi ('fungus ball') intr-o cavitate pulmonara preexistenta.
- Aspergiloza invaziva
- Forma cea mai grava — Aspergillus invadeaza parenchimul si vasele pulmonare la imunodeprimati.
- Galactomanan
- Antigen din peretele celular Aspergillus. Test pe ser sau BAL — sensibil pentru aspergiloza invaziva.
- Voriconazol (Vfend)
- Antifungic triazolic — GOLD STANDARD pentru aspergiloza invaziva. Monitorizare niveluri.
- Isavuconazol (Cresemba)
- Antifungic triazolic modern — alternativa la voriconazol. Profil farmacocinetic mai bun.
- Posaconazol (Noxafil)
- Antifungic triazolic — profilaxie la pacientii cu risc inalt (neutropenie, transplant).
- Halou sign
- Nodul pulmonar cu zona de ground-glass perilezionala — semn CT precoce in aspergiloza invaziva.
- Air crescent sign
- Aer in jurul masei intr-o cavitate — semn caracteristic pe CT (aspergilom sau recuperare aspergiloza invaziva).
Surse
Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:
- IDSA Aspergillosis Guidelines 2016 — Mayo Clinic
- ECMM/ESCMID Guidelines on Aspergillosis — Mayo Clinic
Discutii pe acest subiect
Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.
Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.
Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.