Cancerul vulvar: simptome, diagnostic si tratament chirurgical
Cancerul vulvar este un cancer rar (1-2% din cancerele ginecologice), cu doua varfuri de incidenta: tinere cu HPV cronic si varstnice cu lichen sclerus (boala cronica vulvara). Manifestarile principale: prurit (mancarime) cronic, leziune / ulcer vulvar, sangerare. Diagnosticul se pune prin biopsie. Tratamentul standard este chirurgical (vulvectomie partiala sau radicala) cu biopsie de ganglion sentinela pentru tumori sub 4 cm — abordare moderna care reduce dramatic limfedemul. Articol pentru femei care au gasit o leziune vulvara sau au antecedente HPV / lichen sclerus.
Pe scurt
- Cancer vulvar = tumora maligna a vulvei (organele genitale externe feminine — labii mari, labii mici, clitoris, perineul).
- Tip histologic frecvent: carcinom spinocelular (90%). Mai rar: melanom vulvar, adenocarcinom Bartholin, sarcoame.
- Doua varfuri: tinere (sub 50 ani) cu HPV cronic + leziuni precanceroase (VIN); varstnice (peste 65 ani) cu LICHEN SCLERUS (boala cronica autoimuna vulvara).
- Simptome: prurit (mancarime) cronic peste 3 luni, ulcer sau leziune persistenta, sangerare anormala, durere, disurie.
- Diagnostic: biopsie (sub anestezie locala) + colposcopie vulvara (vulvoscopie) cu acid acetic.
- Stadii FIGO 2021: I (limitat la vulva, sub 4 cm), II (extindere locala), III (ganglioni inghinali), IV (metastatic).
- Tratament: chirurgie (vulvectomie partiala radicala + biopsie ganglion sentinela pentru tumori sub 4 cm) ± radioterapie + chimioterapie.
- Leziunile precanceroase (VIN3) — tratabile topic cu imiquimod sau excizie locala, preventie a evolutiei spre cancer.
Ce este cancerul vulvar
VulvaVulvaOrganele genitale externe feminine: labii mari, labii mici, clitoris, vestibul vaginal, perineu. = organele genitale externe feminine: labii mari, labii mici, clitoris, vestibulul vaginal, perineul. Cancerul vulvar este o tumora maligna care apare aici.
Este un cancer rar — sub 2% din cancerele ginecologice. In Romania, anual sunt diagnosticate aproximativ 200-300 cazuri noi.
TIPURI HISTOLOGICE:
• CARCINOM SPINOCELULAR (peste 90%) — porneste din celulele de pe suprafata vulvei. Doua subtipuri:
- Asociat HPV (mai frecvent la tinere) — porneste din leziuni VIN3.
- Asociat lichen sclerusLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna. (mai frecvent la varstnice) — porneste din transformarea maligna a inflamatiei cronice.
• MELANOM VULVAR (5%) — agresiv, prognostic prost.
• ADENOCARCINOM (cancere ale glandelor Bartholin) — rar.
• SARCOAME — rare (leiomiosarcom).
• BOALA PAGET VULVARA — leziune in suprafata, rar invadeaza profund.
VINVINVulvar Intraepithelial Neoplasia — leziune precanceroasa a vulvei. VIN3 (HSIL) este forma severa cu risc semnificativ de evolutie spre cancer. (Vulvar Intraepithelial Neoplasia) — leziune PRECANCEROASA:
• VINVINVulvar Intraepithelial Neoplasia — leziune precanceroasa a vulvei. VIN3 (HSIL) este forma severa cu risc semnificativ de evolutie spre cancer. gradul 1 — displazie usoara (frecvent regreseaza).
• VINVINVulvar Intraepithelial Neoplasia — leziune precanceroasa a vulvei. VIN3 (HSIL) este forma severa cu risc semnificativ de evolutie spre cancer. gradul 2-3 (acum 'high-grade VIN' HSIL) — risc semnificativ de evolutie la cancer in 5-10 ani daca netratat.
Cauze si factori de risc
FACTORI DE RISC:
• INFECTIE HPV CRONICA (mai ales tulpinile 16, 18) — responsabila pentru cancerele vulvare la tinere.
• LICHEN SCLERUSLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna. — boala cronica inflamatorie a vulvei. Femeile cu lichen sclerus netratat au risc 5-10x mai mare de cancer vulvar.
• Lichen plan vulvar — risc mai mic, dar exista.
• Imunosupresie (HIV, transplantati, terapii imunosupresoare).
• Fumatul — dubleaza riscul.
• Antecedente de cancer / leziuni HPV in alte locuri (col uterin, vagin, anal).
• Varsta — mediana la diagnostic 65-75 ani; insa apare si la femei tinere.
• Multipli parteneri sexuali sau debut sexual precoce.
• Igiena vulvara necorespunzatoare (rar — nu este factor major).
PROTECTIE:
• VACCIN HPV (Gardasil 9) — reduce dramatic riscul cancerelor HPV-asociate.
• Tratamentul corect al lichen sclerusLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna. (corticosteroizi topici inalt-potenti — clobetasol — reduce riscul de transformare maligna).
Simptome
Cancerul vulvar are simptome FRECVENTE, dar adesea sunt ignorate ca 'iritatie' sau 'infectie fungica':
SIMPTOME PRINCIPALE:
• PRURIT (mancarime) cronica vulvara — frecvent peste 3-6 luni. Cea mai frecventa manifestare initiala.
• Leziune persistenta — nodul, placa rosie/alba, ulcer, papulet care nu se vindeca.
• Sangerare vulvara anormala (in afara menstruatiei).
• Durere vulvara, ardere sau disconfort.
• Disurie (durere la urinat) — daca este implicata uretra.
• Dispareunie (durere la contact sexual).
• Scurgere vaginala anormala (uneori sangerare).
SEMNE LA EXAMINAREA VULVARA:
• Ulceratie cu margini neregulate.
• Masa palpabila sau induratie vulvara.
• Leziune leucoplazica (alba) — frecvent in VINVINVulvar Intraepithelial Neoplasia — leziune precanceroasa a vulvei. VIN3 (HSIL) este forma severa cu risc semnificativ de evolutie spre cancer. sau lichen sclerusLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna..
• Leziune pigmentara (suspiciune melanom).
• Eroziune persistenta dupa tratament cu antifungice / antibiotice.
SEMNE AVANSATE:
• Adenopatie inghinala palpabila.
• Edem al picioarelor (compresie limfatica).
• Hemoragie locala importanta.
FOARTE IMPORTANT: orice leziune vulvara care nu se vindeca in 4-6 saptamani cu tratament empiric (creme antifungice, antibiotice topice) trebuie BIOPSIATA. Multe paciente tarziu diagnosticate au fost tratate cu creme antifungice timp de luni.
Cum se pune diagnosticul
1. EXAMEN GINECOLOGIC — palparea + inspectia vulvei. Atentie la leziuni, ulcere, induratii, mase palpabile.
2. VULVOSCOPIE (colposcopie vulvara)Vulvoscopie (colposcopie vulvara)Examinarea vulvei cu lupa marire + acid acetic 3-5% + Lugol. Evidentiaza leziunile nevazute cu ochiul liber. — examinare a vulvei cu lumina + lupa marire + aplicare acid acetic 3-5% (zonele anormale devin albe) si Lugol (zonele anormale nu se coloreaza brune).
3. BIOPSIE — investigatia DEFINITIVA:
• Sub anestezie locala (lidocaina).
• Punch biopsie (3-5 mm) sau excizie locala.
• Daca leziuni multiple — biopsii multiple.
• Patologul stabileste diagnosticul (carcinom spinocelular, melanom, etc.) si gradul.
4. EXAMEN INTERN COMPLET — col uterin (citologie + colposcopie), vagin, anal (eventual citologie anala).
5. PALPAREA GANGLIONILOR INGHINALI bilateral.
STAGINGUL DUPA CONFIRMAREA DIAGNOSTICULUI:
• RMN PELVIS cu contrast — extensia locala, ganglioni inghinali si pelvini.
• CT torace + abdomen — pentru metastaze.
• PET-CT — pentru cazuri avansate.
• Cistoscopie / proctoscopie daca suspiciune invazie uretra / rect.
STADII FIGO 2021:
• IA: tumora sub 2 cm + invazie sub 1 mm.
• IB: tumora sub 2 cm + invazie peste 1 mm, sau tumora 2-4 cm.
• II: extindere la treimea inferioara a vaginului / uretrei / anus.
• III: ganglioni inghinali pozitivi.
• IV: invazie uretra superioara, vezica, rect / metastaze la distanta.
Tratament — boala localizata
Tratamentul depinde de stadiu, dimensiunea tumorii si statusul ganglionilor.
STADIUL IA (microinvaziv — sub 1 mm):
• EXCIZIE LOCALA LARGA — scoaterea leziunii cu margini de 1 cm de tesut normal.
• Fara limfadenectomie (risc ganglionar foarte mic).
STADIUL IB-II (tumora 2-4 cm sau extindere locala):
• VULVECTOMIE PARTIALA RADICALAVulvectomie partiala radicalaOperatia care scoate doar tumora + 1 cm margine de tesut normal + tesut profund pana la fascie. Mai conservatoare decat cea radicala. — scoaterea tumorii + 1 cm margine + tesutul profund pana la fascia.
• BIOPSIE GANGLION SENTINELAGanglion sentinelaPrimul ganglion limfatic in care drenajul de la tumora. Biopsia lui evita limfadenectomia inguinala completa daca este negativ. (SLN) — TEHNICA MODERNA:
- Se injecteaza trasor albastru / radioactiv aproape de tumora.
- Ganglionul sentinela (primul drenaj limfatic) este identificat si scos.
- Daca este NEGATIV, NU se face limfadenectomie inguinala completa.
- Reduce dramatic limfedemul cronic (de la 50% la 15%).
- Dovedit sigur prin trialurile GROINSS-V I si II.
• Daca SLN este POZITIV — limfadenectomie inguinala completa SAU radioterapie pe regiunea inghinala.
• Pentru tumori mai mari (peste 4 cm) sau cu invazie profunda — limfadenectomie inguinala bilaterala directa.
STADIUL III (ganglioni inghinali pozitivi):
• Chirurgie + RADIOTERAPIE POSTOPERATORIE pe regiunea inghinala + pelvis.
• Chimioradioterapie cu cisplatin in cazuri selectate.
STADIUL IV LOCAL (invazie uretra superioara, vezica, rect):
• Chimioradioterapie definitiva (cisplatin + 5-FU + radioterapie 60-70 Gy).
• Alternativa: exenteratie pelvina (operatie majora — scoaterea vulvei + vagin + uretra + vezica + rect, cu stomie urinara si digestiva). Rar facuta acum.
Sfat educational, nu tratament medical.
Tratament — boala avansata si recidiva
STADIUL IV METASTATIC:
• CHIMIORADIOTERAPIE paliativa.
• CHIMIOTERAPIE SISTEMICA:
- Carboplatin + paclitaxel.
- Cisplatin + 5-FU.
- Bevacizumab (anti-angiogenic).
• IMUNOTERAPIE (pembrolizumab) — pentru cazuri PD-L1 pozitive sau MSI-high.
• Trialuri clinice — discutate cu pacienta.
RECIDIVA LOCALA:
• Re-excizie chirurgicala daca rezecabila.
• Radioterapie daca nu a fost iradiata anterior.
• Chimioterapie + radioterapie de salvare.
TRATAMENT LEZIUNI PRECANCEROASE (VIN3):
• IMIQUIMOD 5%Imiquimod 5%Crema imunomodulatoare folosita pentru tratamentul leziunilor precanceroase VIN3. Aplicata 3x/sapt, 16 saptamani. topic — crema imunomodulatoare, aplicata 3x/saptamana, 16 saptamani. Eficacitate 50-70%.
• Excizie chirurgicala locala.
• Laser CO2 ablativ.
• Surveillance — re-evaluare la 3-6 luni cu vulvoscopie + biopsie.
Sfat educational, nu tratament medical.
Efecte adverse si calitate viata
Tratamentul vulvar are impact pe calitatea vietii:
DUPA CHIRURGIE:
• Modificari anatomice — vulvaVulvaOrganele genitale externe feminine: labii mari, labii mici, clitoris, vestibul vaginal, perineu. are aspect diferit, cu cicatrici. Impact psihologic important.
• Disfunctie sexuala — dispareunie, scaderea libidoului, dificultati cu orgasmul. Discutie cu echipa medicala despre optiuni (lubrifianti, exercitii, fizioterapie pelvina, dilatatoare vaginale).
• LimfedemLimfedemUmflarea picioarelor / regiunii inghinale cauzata de afectarea drenajului limfatic dupa limfadenectomie sau radioterapie. (umflarea picioarelor) — risc crescut dupa limfadenectomie inguinala. Reducere de la 50% la 15% cu tehnica ganglionului sentinela. Tratament: kinetoterapie limfatica, ciorapi compresivi.
• Incontinenta urinara daca este afectata uretra.
• Cicatrici dureroase, contracturi.
DUPA RADIOTERAPIE:
• Dermatita radica (eritem, descuamare a pielii vulvei).
• Atrofie vaginala, stricturi.
• Fistule vezico-vaginale sau recto-vaginale (rare).
• LimfedemLimfedemUmflarea picioarelor / regiunii inghinale cauzata de afectarea drenajului limfatic dupa limfadenectomie sau radioterapie. agravat.
DUPA CHIMIOTERAPIE:
• Greata, varsaturi, scaderea numarului de globule.
• Mucozita.
• Neuropatie (paclitaxel, cisplatin).
SUPORT PSIHOLOGIC ESENTIAL — multe paciente au depresie, anxietate, disfunctie sexuala. Consiliere specifica (fizioterapie pelvina + psihoterapie) este recomandata.
Cand sa mergi la doctor
URGENT (in cateva saptamani):
• Prurit vulvar cronic peste 3 luni care nu raspunde la tratament.
• Leziune vulvara (nodul, ulcer, placa) care nu se vindeca in 4-6 saptamani.
• Sangerare vulvara anormala.
• Disurie cronica, dispareunie.
• Antecedente lichen sclerusLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna. sau VIN3 fara surveillance recenta.
POST-TRATAMENT — semne recidiva:
• Leziune noua in zona operatorie.
• Adenopatie inghinala palpabila.
• Edem picior unilateral nou aparut.
• Durere vulvara, sangerare.
Pacientele cu LICHEN SCLERUSLichen sclerusBoala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna. necesita SURVEILLANCE anuala — chiar fara simptome.
La ce specialist mergi
Primul pas: Ginecolog — initial. Trimitere obligatorie la GINECOLOG ONCOLOG pentru diagnostic confirmat.
- •Ginecolog oncolog
- •Oncolog medical
- •Radioterapeut
- •Dermatovenerolog (pentru lichen sclerus, VIN)
- •Fizioterapeut pelvian
- •Psiholog clinic
Urgenta: UPU pentru sangerare abundenta sau retentie urinara.
Vulvectomia + biopsia de ganglion sentinela trebuie facute in centre cu experienta (Institutul Oncologic Bucuresti, Cluj, Iasi, spitale universitare mari).
Costuri si decontare in Romania
Investigatii
- •Biopsie vulvara: 200-400 lei privat; gratuita in stat cu trimitere.
- •Vulvoscopie: 100-200 lei privat.
- •RMN pelvis: 500-800 lei privat; gratuit cu trimitere oncologica.
- •CT torace + abdomen + pelvis: 500-800 lei privat; gratuit cu trimitere.
- •Biopsie ganglion sentinela: gratuita in stat (in centrele care fac aceasta tehnica).
Tratament
- •Vulvectomie partiala / radicala: gratuita in spitalele de stat (Institutul Oncologic, spitale clinice).
- •Radioterapie: gratuita prin programul national.
- •Chimioterapie (cisplatin, carboplatin, paclitaxel): decontate CNAS.
- •Pembrolizumab: decontat cu aprobare comisie oncologica pentru PD-L1+ sau MSI-high.
- •Imiquimod 5% topic (pentru VIN): partial decontat.
- •Fizioterapie pelvina, dilatatoare vaginale: frecvent suportate de pacienta.
Sfat educational, nu tratament medical.
CNAS: Cancerul vulvar este in programul national oncologic — decontare integrala pentru chirurgie + radioterapie + chimioterapie.
Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.
Ce sa intrebi medicul
interactiv
Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.
Cand sa revii la control
- •Examinare ginecologica + vulvoscopie la 3 luni in primul an, 6 luni in anul 2-3, anual dupa.
- •RMN pelvis la 1 an post-tratament; ulterior la nevoie.
- •Examinare ganglioni inghinali la fiecare vizita.
- •Pentru lichen sclerus persistent — corticosteroizi topici (clobetasol) cronici + surveillance anuala vulvoscopie.
- •Citologie cervicala + anala anuala (risc crescut de alte cancere HPV-asociate).
- •Vaccin HPV daca nu a fost facut — chiar daca peste 26 ani.
- •Fizioterapie pelvina pentru reabilitare sexuala + limfedem.
- •Renuntare definitiva la fumat — reduce riscul de recidiva.
- •Suport psihologic + consiliere sexuala.
Mituri vs realitate
Mit: Cancerul vulvar e o boala 'rusinoasa' — nu vorbesc cu nimeni despre asta.
Fapt: Fals. Stigmatizarea intarzie diagnosticul. Multe femei traiesc luni intregi cu simptome inainte sa mearga la doctor. Vorbeste cu medicul tau — este un cancer ca oricare altul.
Mit: Daca am peste 70 ani, nu mai ma operez.
Fapt: Fals. Cancerul vulvar la varstnice este frecvent rezecabil cu o operatie minora (excizie locala largita). Multe paciente de 80+ ani sunt operate cu succes.
Mit: Pruritul vulvar e doar 'iritatie' — il trec cu creme.
Fapt: Partial fals. Pruritul cronic peste 3 luni care nu raspunde la creme antifungice / corticosteroizi merita BIOPSIE. Multe cancere vulvare sunt depistate tarziu pentru ca au fost tratate ca infectii fungice.
Mit: Lichen sclerus e o boala benigna — nu trebuie tratata.
Fapt: Fals. Lichen sclerus netratat are risc de 5-10% de transformare maligna. Tratamentul cu corticosteroizi topici inalt-potenti (clobetasol) este OBLIGATORIU + surveillance anuala.
Mit: Vulvectomia inseamna 'castrare' — nu mai pot avea viata sexuala.
Fapt: Partial fals. Vulvectomia PARTIALA pastreaza majoritatea structurilor — multe paciente continua viata sexuala. Doar vulvectomia radicala sau exenteratia pelvina au impact major. Fizioterapie pelvina + consiliere ajuta enorm.
Glosar termeni
- Vulva
- Organele genitale externe feminine: labii mari, labii mici, clitoris, vestibul vaginal, perineu.
- VIN
- Vulvar Intraepithelial Neoplasia — leziune precanceroasa a vulvei. VIN3 (HSIL) este forma severa cu risc semnificativ de evolutie spre cancer.
- Lichen sclerus
- Boala cronica autoimuna a vulvei — piele subtire, alba, atrofica, cu prurit. Risc 5-10% transformare maligna.
- Vulvectomie partiala radicala
- Operatia care scoate doar tumora + 1 cm margine de tesut normal + tesut profund pana la fascie. Mai conservatoare decat cea radicala.
- Ganglion sentinela
- Primul ganglion limfatic in care drenajul de la tumora. Biopsia lui evita limfadenectomia inguinala completa daca este negativ.
- Imiquimod 5%
- Crema imunomodulatoare folosita pentru tratamentul leziunilor precanceroase VIN3. Aplicata 3x/sapt, 16 saptamani.
- Vulvoscopie (colposcopie vulvara)
- Examinarea vulvei cu lupa marire + acid acetic 3-5% + Lugol. Evidentiaza leziunile nevazute cu ochiul liber.
- Limfedem
- Umflarea picioarelor / regiunii inghinale cauzata de afectarea drenajului limfatic dupa limfadenectomie sau radioterapie.
Surse
Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:
- ESGO Vulvar Cancer Guidelines 2023 — Mayo Clinic
- NCCN Guidelines on Vulvar Cancer — Mayo Clinic
- GROINSS-V trials (sentinel lymph node) — PubMed
Articole conexe
Vaccinul HPV: cine, cand, cum si de ce e important
Vaccinul HPV (Gardasil 9 / Cervarix) previne aproape toate cazurile de cancer de col uterin si multiple alte cancere. Recomandat la fete si baieti 9-26 ani, decontat in Romania pentru fete 11-18 ani.
Biopsia ganglionului sentinela: stadializare cancer fara limfadenectomie totala
Biopsia ganglionului sentinela = identificare si excizia primului ganglion care dreneaza tumora. Standard in cancer mamar, melanom. Daca negativ, evita limfadenectomia completa. Tehnica: trasor radioactiv + albastru de metilen.
Discutii pe acest subiect
Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.
Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.
Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.