Osteoporoza: scaderea densitatii osoase si riscul de fractura

Boala scheletica cronica — pierderea masei osoase + deteriorarea microarhitecturii.

Rezultat: oase fragile, risc crescut fracturi.

Procesul natural:

• Masa osoasa atinge varf la 20-30 ani.

• Apoi declin lent.

• Femei: declin accelerat la menopauza (5-10 ani primii).

Fracturi caracteristice (de fragilitate, la trauma minora):

• Vertebre (frecvent silentioase — tasari).

• Sold (femur proximal) — cea mai grava, mortalitate 20-30% la 1 an la varstnici.

• Articulatie pumn (radius distal).

• Humerus proximal.

Tipuri:

• OsteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. primara: postmenopauza (tip I) + senila (tip II).

• OsteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. secundara: cauze identificabile.

Cauze de osteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. secundara:

• Corticoizi cronic (cel mai frecvent).

• Hipertiroidism, hiperparatiroidism.

• Hipogonadism (menopauza precoce, andropauza).

• Boala celiaca, IBD (malabsorbtie).

• Insuficienta renala cronica.

• Mielom multiplu.

• Anorexia nervoasa.

• Imobilizare prelungita.

• Inhibitori aromataza (cancer mamar).

• Inhibitori GnRH (cancer prostata).

• ISRS, antiepileptice, heparina cronic, IPP cronic.

Prevalenta:

• Femei > 50 ani: 1 din 3 fractura osteoporotica in viata.

• Barbati > 50 ani: 1 din 5.

• In Romania: aprox 1 milion afectati, dar mult sub-diagnosticata.

OsteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. per se NU are simptome — „boala silentioasa”.

Simptomele apar cand survin FRACTURI sau modificari posturale.

Fractura vertebrala:

• Durere subita la torso, brusca.

• Sau frecvent silentioasa — detectata la radiografie.

• Pierderea de inaltime > 4 cm in timp.

• Cifoza dorsala („cocoasa varstnicilor”).

• Probleme respiratorii / digestive (la cifoza severa).

Fractura sold:

• Durere intensa sold / coapsa.

• Incapacitate sa stea in picioare / mers.

• Rotatie externa membru.

• Necesita chirurgie de urgenta.

Fractura pumn (Colles):

• Durere + tumefactie post-cadere pe mana extinsa.

• Deformare „in furca”.

Atentie:

• 50% tasari vertebrale sunt clinic asimptomatice.

• Pierderea de inaltime peste 4 cm in timp = semnal de alarma.

• Cifoza dorsala progresiva la varstnici = osteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. pana la proba contrarie.

DEXADEXADual-Energy X-ray Absorptiometry — standard aur pentru densitate osoasa. (Dual-Energy X-ray Absorptiometry) — STANDARD AUR:

• Masoara densitatea minerala osoasa (DMO) la sold si coloana lombara.

• Iradiere minima.

• Durata 10-15 min.

Interpretare:

• T-scoreT-scoreComparatie densitate osoasa cu adult tanar. ≤ -2.5 = osteoporoza.: comparatie cu adult tanar sanatos.

- ≥ -1: normal.

- -1 la -2.5: osteopenie.

- ≤ -2.5: osteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate..

- ≤ -2.5 + fractura de fragilitateFractura de fragilitateFractura la trauma minora — semn osteoporoza chiar fara DEXA.: osteoporozaOsteoporozaDensitate osoasa scazuta + risc crescut fracturi de fragilitate. severa.

• Z-scoreZ-scoreComparatie cu varsta proprie — folosit la < 50 ani.: comparatie cu varsta proprie (folosit la < 50 ani).

Cui se face DEXADEXADual-Energy X-ray Absorptiometry — standard aur pentru densitate osoasa.:

• Femei ≥ 65 ani.

• Barbati ≥ 70 ani.

• Femei postmenopauza < 65 ani cu factori de risc.

• Adulti cu fractura de fragilitateFractura de fragilitateFractura la trauma minora — semn osteoporoza chiar fara DEXA..

• Pacienti pe corticoizi > 3 luni.

• Boli care reduc masa osoasa.

Calculator FRAXFRAXCalculator risc fractura 10 ani — decizie tratament. (Fracture Risk Assessment Tool):

• Estimeaza riscul de fractura majora si sold la 10 ani.

• Pe baza varsta, sex, IMC, antecedente fractura, parinti cu fractura sold, fumat, corticoizi, alcool, artrita reumatoida, DEXADEXADual-Energy X-ray Absorptiometry — standard aur pentru densitate osoasa..

• Decisie tratament la risc inalt.

Investigatii pentru cauze secundare (esential):

• Hemoleucograma, biochimie, calciu, fosfor.

• 25-OH-vitamina D.

• Parathormon (PTH).

• TSH.

• Functie hepatica, renala.

• Anti-tTG (celiaca).

• Electroforeza proteine (mielom).

• Cortizol urinar 24h (la suspect Cushing).

• Testosteron la barbati.

• Markeri remodelare osoasa (CTX, P1NP) — pentru monitorizare.

Radiografie coloana — la suspect tasare vertebrala.

Indicatii tratament farmacologic:

• T-scoreT-scoreComparatie densitate osoasa cu adult tanar. ≤ -2.5 = osteoporoza. ≤ -2.5.

• Antecedente fractura de fragilitateFractura de fragilitateFractura la trauma minora — semn osteoporoza chiar fara DEXA..

• T-scoreT-scoreComparatie densitate osoasa cu adult tanar. ≤ -2.5 = osteoporoza. -1 la -2.5 + FRAXFRAXCalculator risc fractura 10 ani — decizie tratament. > 20% fractura majora / > 3% sold.

• Pacienti pe corticoizi cronic + T-scoreT-scoreComparatie densitate osoasa cu adult tanar. ≤ -2.5 = osteoporoza. < -1.5.

Linia I — bisfosfonatiBisfosfonatiAlendronat, risedronat, zoledronat — pilon de tratament. Inhiba resorbtia osoasa. ORALI:

• Alendronat 70 mg / saptamana.

• Risedronat 35 mg / saptamana sau 150 mg / luna.

• Ibandronat 150 mg / luna.

Cum se iau:

• Dimineata, pe stomacul gol.

• Cu un pahar plin de apa simpla.

• Stand vertical 30-60 min dupa.

• Fara mancare / alte medicamente / suplimente 30-60 min.

Efecte adverse:

• Iritatie gastrointestinala, esofagita.

• Mialgii, dureri osoase (initial).

• Rar: osteonecroza maxilaraOsteonecroza maxilaraComplicatie rara bisfosfonati / denosumab — atentie la interventii dentare., fractura femurala atipica (dupa > 5 ani).

Bisfosfonat IV:

• Zoledronat 5 mg IV / an (1 perfuzie).

• Pentru cei care nu tolereaza oral, malabsorbtie.

DenosumabDenosumabAnticorp anti-RANKL — eficient, dar NU oprire brusca (rebound). (Prolia):

• Anticorp monoclonal anti-RANKL.

• 60 mg subcutan x 6 luni.

• Foarte eficient.

• ATENTIE — NU OPRIRE BRUSCA: risc fracturi vertebrale multiple („rebound”).

• Daca opresti — bisfosfonat 1-2 ani.

RomosozumabRomosozumabAnti-sclerostin — anabolic + antiresorbtiv, pentru risc foarte inalt. (Evenity):

• Anti-sclerostin.

• 210 mg subcutan / luna timp de 12 luni.

• Cel mai eficient — anabolic + antiresorbtiv.

• Pentru risc foarte inalt.

• Contraindicat la antecedente IM / AVC.

TeriparatidTeriparatidAnalog PTH — anabolic, pentru osteoporoza severa. / Abaloparatid:

• Analog PTH — anabolic.

• Subcutan zilnic 18-24 luni.

• Pentru risc inalt.

• Apoi continui cu bisfosfonat sau denosumabDenosumabAnticorp anti-RANKL — eficient, dar NU oprire brusca (rebound)..

HRT (terapia hormonala) — la femeile in menopauza precoce / simptome severe.

Calciu si vitamina D — ESENTIALE:

• Calciu 1000-1200 mg/zi (din dieta + suplimente daca necesar).

• Vitamina D 800-2000 UI/zi (mai mult la deficit).

• 25-OH-vitamina D tinta > 30 ng/mL.

Suplimente:

• Magneziu 300-400 mg/zi.

• Vitamina K (controversata, posibil benefica).

Exercitiu fizic:

• Greutate (mers, jogging, dans, tai chi) — stimuleaza formare osoasa.

• Rezistenta (greutati) — esential.

• Echilibru (tai chi, yoga) — preventie cazaturi.

• Minim 150 min / saptamana.

Preventie cazaturi:

• Adaptari domiciliu (covoare fixate, iluminat bun, mana curenta, scaune cu brate in baie).

• Examen vedere anual.

• Revizuire medicamente cu risc (sedative, hipotensiv).

• Aparate auditive la nevoie.

• Pantofi cu talpi anti-alunecare.

• Bastoane, cadre la nevoie.

Renuntare fumat. Limitare alcool < 2 unitati / zi.

Durata tratament:

• BisfosfonatiBisfosfonatiAlendronat, risedronat, zoledronat — pilon de tratament. Inhiba resorbtia osoasa.: 3-5 ani, apoi „drug holiday” daca risc moderat.

• DenosumabDenosumabAnticorp anti-RANKL — eficient, dar NU oprire brusca (rebound).: pe termen lung (atentie sa nu opresti brusc).

• RomosozumabRomosozumabAnti-sclerostin — anabolic + antiresorbtiv, pentru risc foarte inalt.: 12 luni, apoi continui cu antiresorbtiv.

Re-evaluare la 2-3 ani DEXADEXADual-Energy X-ray Absorptiometry — standard aur pentru densitate osoasa. + markeri remodelare.

Sfat educational, nu tratament medical.

Preventie incepe in tinerete.

Maximizare masa osoasa pana la 30 ani:

• Dieta bogata in calciu (lactate, broccoli, sardine).

• Vitamina D — soare moderat + dieta + suplimente.

• Exercitii cu greutate regulat.

• NU fumat / alcool excesiv.

Adult:

• Mentinere greutate (subponderal = risc).

• Exercitii regulate.

• Calciu 1000 mg/zi + vit D 800 UI/zi.

Postmenopauza / varsta > 50:

• Calciu 1200 mg/zi + vit D 800-1000 UI/zi.

• DEXADEXADual-Energy X-ray Absorptiometry — standard aur pentru densitate osoasa. la femeile > 65 ani.

• Identificare + tratament cauze secundare.

• Preventie cazaturi.

Pacienti pe corticoizi:

• Doza minima eficienta.

• Calciu + vit D obligatoriu.

• BisfosfonatiBisfosfonatiAlendronat, risedronat, zoledronat — pilon de tratament. Inhiba resorbtia osoasa. profilactic la doze mari prelungite (predniosn ≥ 7.5 mg/zi > 3 luni).

Vaccinari (preventie infectii respiratorii care imobilizeaza varstnicii):

• Anti-gripala anuala.

• Anti-pneumococic.

• COVID.