Spondilita anchilozanta: inflamatie cronica a coloanei si articulatiilor sacroiliace

Boala inflamatorie cronica a coloanei vertebrale si articulatiilor sacroiliace.

Apartine grupului de spondiloartrite axiale.

Mecanism — inflamatie la insertia ligamentelor pe os (entezite) cu formare ulterioara de tesut osos (anchiloza).

Predilectie: barbati tineri (2-3:1 fata de femei).

Varsta debut: tipic 15-35 ani (rar > 45 ani).

Asociere genetica puternica cu HLA-B27HLA-B27Antigen tisular asociat puternic cu spondilita (90% pozitiv). (90% din pacienti — vs 8% populatia generala).

Prevalenta: 0.1-1.4% — variabila geografic.

Familial — frecvent.

Boli asociate:

• Psoriazis.

• Boli inflamatorii intestinale (Crohn, colita ulcerativa).

• Uveita anterioaraUveita anterioaraInflamatia camerei anterioare a ochiului — manifestare extra-articulara frecventa..

• Insuficienta aortica.

• Fibroza pulmonara apicala.

Dureri lombare inflamatorii — semn cardinal:

• Debut insidios la < 40 ani.

• Cronice (> 3 luni).

• AGRAVATE de repaus, mai ales noaptea / dimineata.

• AMELIORATE de efort fizic.

• Redoare matinala lombara > 30 minute.

• Trezirea din somn cu dureri (a doua parte a noptii).

• Iradiere fesieri alternativ — sacroiliitaSacroiliitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — semn precoce de spondilita..

Progresie:

• Rigidizare progresiva a coloanei.

• Limitarea miscarilor.

• Cifoza dorsala accentuata.

• Pierdere de inaltime.

• Anchiloza completa (forma avansata) — coloana imobila ca un baston.

Atingere periferica:

• Artrita asimetrica — frecvent in membre inferioare (genunchi, glezne).

• Dactilita — deget umflat in carnati (rar).

Entezite:

• Talalgie (insertia tendonului Ahile / fascia plantara).

• Costocondrita.

Manifestari extra-articulare:

• Uveita anterioaraUveita anterioaraInflamatia camerei anterioare a ochiului — manifestare extra-articulara frecventa. acuta — ochi rosu, dureros, fotofobie.

• Psoriazis cutanat.

• Boli inflamatorii intestinale — diaree, sangerare.

• Aortita (insuficienta aortica).

• Fibroza pulmonara apicala.

• Manifestari renale (rare).

Sistemice:

• Oboseala.

• Subfebrilitate (rar).

• Pierdere ponderala (rar).

Diagnostic combinat — clinica + imagistica + analize.

Criterii ASAS pentru spondiloartrita axiala:

• Durere lombara > 3 luni cu debut < 45 ani.

• PLUS sacroiliitaSacroiliitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — semn precoce de spondilita. la imagistica + 1 caracteristica SpA.

• SAU HLA-B27HLA-B27Antigen tisular asociat puternic cu spondilita (90% pozitiv). + 2 caracteristici SpA.

Caracteristici spondiloartrita:

• Durere lombara inflamatorie.

• Artrita.

• Entezite (talcalcaneana).

• Uveita.

• Dactilita.

• Psoriazis.

• Boli inflamatorii intestinale.

• Raspuns bun la AINS.

• Antecedente familiale SpA.

• HLA-B27HLA-B27Antigen tisular asociat puternic cu spondilita (90% pozitiv). pozitiv.

• CRP crescut.

Examen clinic:

• Test Schober — < 5 cm flexie lombara.

• Distanta occiput-perete crescuta.

• Expansiune toracica scazuta.

• Mobilitate coloana cervicala redusa.

Analize:

• CRP, VSH — crescute (variabil).

• HLA-B27HLA-B27Antigen tisular asociat puternic cu spondilita (90% pozitiv). — pozitiv in 90%.

• Hemoleucograma — frecvent anemie inflamatorie.

• Factor reumatoid — NEGATIV (spondiloartrita = seronegativa).

Imagistica:

• RMN articulatii sacroiliace — STANDARD AUR pentru diagnosticul precoce:

- Edem osos subcondral (osteita) — semn precoce.

- Eroziuni, sinovita.

- Pre-radiografic — RMN detecteaza boala cu ani inainte de radiografie.

• Radiografie sacroiliace — stadii avansate:

- Eroziuni, scleroza, fuziune.

- Stadiu 0 — normal.

- Stadiu I — suspiciune.

- Stadiu II — sclerza minima.

- Stadiu III — eroziuni + scleroza moderata.

- Stadiu IV — anchiloza completa.

• Radiografie coloana — sindesmofiteSindesmofiteExcrescente osoase intre vertebre — vizibile la radiografie., „coloana de bambusColoana de bambusAspect radiologic in stadiul avansat — fuziune vertebrala.” in formele avansate.

Scor de activitate — BASDAIBASDAIScor de activitate a bolii — autoraportat de pacient. (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index).

Scor functional — BASFI.

Examen oftalmologic — la simptome / antecedente uveita.

OBIECTIVE: reducere durere si inflamatie, mentinere mobilitate, prevenire complicatii.

Linia I — AINS:

• Naproxen, indometacin, diclofenac, ibuprofen, celecoxib, etoricoxib.

• Doza maxima tolerata.

• Continuu — la majoritatea pacientilor.

• Atentie efecte adverse: gastrice, cardiovasculare, renale.

• Protectie gastrica cu IPP.

Exercitii fizice — PILON:

• Zilnic, esential.

• Stretching coloana, exercitii posturale.

• Inot — recomandat (decompresie articulatii).

• Hidrokinetoterapie.

• Programe specializate pentru spondilita.

Linia II — terapie biologica (la esec AINS sau forme severe):

• Anti-TNFAnti-TNFAnticorpi care blocheaza TNF-alfa — terapie biologica standard.: infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab, certolizumab.

• Anti-IL-17: secukinumab, ixekizumab.

• Anti-JAK: tofacitinib, upadacitinib.

Indicatii biologice:

• BASDAIBASDAIScor de activitate a bolii — autoraportat de pacient. ≥ 4 in ciuda AINS adecvate timp ≥ 4 saptamani.

• Atingere axiala simptomatica persistenta.

• Manifestari periferice severe.

• Uveita recurenta.

Sulfasalazina:

• Eficace la formele cu atingere periferica.

• Fara efect pe boala axiala.

Metotrexat:

• Limited eficienta pe boala axiala.

• Util la formele cu artrita periferica.

Corticosteroizi:

• Sistemic — rar utili.

• Local — infiltratii sacroiliace.

• Topic — uveita.

Tratament uveita:

• Corticosteroizi topici + dilator pupilei (cicloplegic).

• Urgenta oftalmologica.

• Anti-TNFAnti-TNFAnticorpi care blocheaza TNF-alfa — terapie biologica standard. reduc recidivele (mai ales adalimumab).

Chirurgie:

• Protezare sold — la coxartroza secundara.

• Osteotomie corectiva — la cifoza severa (rar).

Educatie:

• Postura corecta in timpul zilei si la somn.

• Saltea ferma, perna mica.

• Renuntare fumat — agraveaza boala si terapia biologica.

• Vaccinare anti-gripala, pneumococ, COVID (inainte de biologice).

• Atentie la screening tuberculoza inainte de anti-TNFAnti-TNFAnticorpi care blocheaza TNF-alfa — terapie biologica standard..

Sfat educational, nu tratament medical.

Boala cronica — fara cura, dar bine controlata cu terapia moderna.

Variabil — de la forme usoare cu impact minim la forme severe cu anchiloza.

Speranta de viata aproape normala (mortalitate usor crescuta — cardiovasculara).

Factori de prognostic nefavorabili:

• Debut precoce.

• Sex masculin.

• Atingere periferica.

• Manifestari extra-articulare (uveita).

• Activitate persistenta in ciuda tratamentului.

• CRP persistent crescut.

• Fumat.

Cu tratament adecvat — majoritatea pacientilor au calitate buna a vietii.

Anchiloza completa — astazi rara cu terapia biologica precoce.

Monitorizare:

• Reumatolog la 3-6 luni.

• BASDAIBASDAIScor de activitate a bolii — autoraportat de pacient., BASFI la fiecare control.

• CRP, VSH.

• Hemoleucograma, functie hepatica (sub biologice).

• Densitate osoasa la 2 ani (risc osteoporoza).

• Examen oftalmologic anual.

• Tuberculoza, hepatita B / C inainte de biologice si la revaccinare.

Anchiloza coloanei — pierdere completa mobilitate.

Cifoza severa — dificultati respiratorii si de privire orizontala.

Fracturi coloana (osteoporoza secundara + coloana rigida = risc fractura).

Compresia maduvei spinarii la nivel cervical.

Coxartroza secundara — protezare frecventa.

Uveita anterioaraUveita anterioaraInflamatia camerei anterioare a ochiului — manifestare extra-articulara frecventa. recurenta — cataracta, glaucom secundar.

Aortita — insuficienta aortica.

Fibroza pulmonara apicala.

Boala renala (rar — amiloidoza).

Cardiovascular — risc crescut de infarct miocardic.

Osteoporoza.

Depresie reactiva.

Infectii sub terapia biologica.