Sindromul Marfan: boala genetica a tesutului conjunctiv cu risc cardiovascular major

Sindromul MarfanSindromul MarfanBoala genetica autozomal dominanta a tesutului conjunctiv. = boala genetica autozomal dominanta a tesutului conjunctiv.

Cauza: mutatii in gena FBN1FBN1Gena pentru fibrilina-1 — mutatii cauzeaza Marfan. (cromozom 15) care codifica fibrilina-1Fibrilina-1Proteina structurala importanta pentru tesutul conjunctiv., o proteina structurala importanta pentru tesutul conjunctiv.

Fibrilina-1Fibrilina-1Proteina structurala importanta pentru tesutul conjunctiv. normala formeaza microfibrile cu rol structural in:

• Vasele de sange (in special aorta).

• Sistemul scheletic.

• Ochi (cristalinul).

• Pulmoni.

• Piele.

Mostenire:

• Autozomal dominanta — 50 la suta risc transmiterea la copii.

• 25 la suta din cazuri sunt mutatii NOI (fara antecedente familiale).

Mecanism: deficit de fibrilina-1Fibrilina-1Proteina structurala importanta pentru tesutul conjunctiv. + activarea TGF-beta (factor de crestere transformator beta) → degradare matrice extracelulare + dilatare aortica.

Prevalenta: 1 la 5.000 — 1 la 10.000.

Diferentiere de sindromul Loeys-DietzSindromul Loeys-DietzBoala asemanatoare Marfan, cu risc aortic similar dar prognostic si recomandari diferite. (alta boala asemanatoare cu risc aortic similar).

Manifestari SCHELETICE:

• Statura inalta (peste percentila 90).

• Brate lungi (anvergura brate > inaltime).

• Degete lungi si subtiri (arachnodactilie — semn Murdoch, semn Walker-Murdoch).

• Hiperflexibilitate articulara.

• Deformari toracice — pectus excavatumPectus excavatumSan infundat — deformare toracica frecventa. (san infundat) sau pectus carinatumPectus carinatumSan proeminent — deformare toracica. (san proeminent).

• Scolioza.

• Picioare plate (platfus).

• Protruzie acetabulara (capul femural se infunda in pelvis).

• Crestere disproportionata.

Manifestari OCULARE:

• Luxatia cristalinului (ectopie lentis) — semn caracteristic, frecvent superior si temporal.

• Miopie severa.

• Risc dezlipire de retina.

• Cornee aplatizata.

• Glaucom precoce.

• Cataracta precoce.

Manifestari CARDIOVASCULARE (cele mai importante):

• Dilatare aortica progresiva (la nivelul radacinii si aortei ascendente).

• ANEVRISM AORTIC.

• DISECTIE DE AORTA — cauza principala de mortalitate.

• Insuficienta aortica.

• Prolaps valvular mitral.

• Insuficienta mitrala.

Manifestari PULMONARE:

• Pneumotorax spontan (frecvent recurent).

• Bule pulmonare.

Manifestari CUTANATE:

• Vergeturi atipice (mai ales pe spate, umeri, sani).

• Hernii inghinale recurente.

Manifestari NEUROLOGICE:

• Ectazie durala (dilatare a sacului dural lombar) — frecvent asimptomatica, dar diagnostic important.

Manifestari DENTARE:

• Palatul ogivale (inalt si arcuit).

• Inghesuiala dentara.

Criteriile GhentCriteriile GhentSistem de diagnostic clinic + genetic pentru sindromul Marfan. revizuite (2010) — folosite pentru diagnostic:

Necesitatea istoricului familial:

• Cu antecedente familiale (sigure Marfan): unul din criteriile majore — luxatie cristalin, dilatare aortica, mutatie FBN1FBN1Gena pentru fibrilina-1 — mutatii cauzeaza Marfan..

• Fara antecedente familiale: criterii combinate (dilatare aortica + ectopie lentis SAU mutatie FBN1FBN1Gena pentru fibrilina-1 — mutatii cauzeaza Marfan.).

Sistem scor pentru caracteristici sistemice:

• Semnul incheieturii (raport degete) — 1 punct.

• Semnul thumb (degetul mare iese in afara pumnului inchis) — 1 punct.

• Pectus carinatumPectus carinatumSan proeminent — deformare toracica. sau hernii inghinale — 1 punct.

• Picior plat — 1-2 puncte.

• Scolioza — 1 punct.

• Pectus excavatumPectus excavatumSan infundat — deformare toracica frecventa. sever — 2 puncte.

• Ectazie durala — 2 puncte.

• Acetabular protrusion — 2 puncte.

• Anvergura brate > inaltime — 1 punct.

• Miopie severa — 1 punct.

• Prolaps valvular mitral — 1 punct.

• Pneumotorax spontan — 2 puncte.

• Vergeturi atipice — 1 punct.

• Trasaturi faciale (dolicofacial, encefalocrest sub dezvoltat, fisuri palpebrale jos asezate, retrognathie) — 1 punct.

Scor peste 7 = caracteristici sistemice semnificative.

Investigatii:

• Ecocardiografie — masurarea diametrului radacinii aortei si aortei ascendente.

• Examen oftalmologic complet cu pupila dilatata.

• Examen scheletic (raport segmente).

• Imagistica coloana (radiografie pentru scolioza, RMN pentru ectazie durala).

• RMN sau angio-CT aortic — la suspect dilatare semnificativa.

• Test genetic FBN1FBN1Gena pentru fibrilina-1 — mutatii cauzeaza Marfan. — confirma diagnosticul.

Diferentiere de:

• Sindromul Loeys-DietzSindromul Loeys-DietzBoala asemanatoare Marfan, cu risc aortic similar dar prognostic si recomandari diferite..

• Sindromul Ehlers-Danlos vascular.

• Sindromul Beals (contractura arahnodactilie congenitala).

• Homocistinuria.

• Sindromul Stickler.

Screening familial:

• Toate rudele grad I trebuie evaluate (clinic + ecocardiografie).

• Test genetic la cei cu mutatie FBN1FBN1Gena pentru fibrilina-1 — mutatii cauzeaza Marfan. identificata.

Obiective: incetinit dilatarea aortica, prevenirea disectiei, optimizarea calitatii vietii.

Tratament MEDICAMENTOS pentru protectia aortica:

Beta-blocante:

• Atenolol sau propranolol.

• Standard de ani de zile.

• Reduce stresul hemodinamic asupra peretelui aortic.

ARB (antagonisti receptor angiotensina):

• Losartan in special — blocheaza calea TGF-beta.

• Eficienta similara cu beta-blocante in studii recente.

• Atentie la sarcina.

Frecvent COMBINATIE beta-blocant + ARB.

Tratament chirurgical:

Chirurgie aortica profilactica:

• Indicatii: diametru radacinii aortei peste 5 cm la adulti.

• Mai precoce daca: progresie rapida (peste 2 mm pe an), istoric familial de disectie precoce, sarcina planificata.

Tehnici:

• Procedeul BentallProcedeul BentallChirurgia aortica clasica — inlocuire radacina + valva aortica. — inlocuire radacina aortei + valva aortica.

• Procedeul DavidProcedeul DavidChirurgia care pastreaza valva aortica — preferata la tineri. — pastreaza valva aortica (preferat la pacientii tineri).

• Mortalitate operatorie sub 2 la suta in centre experimentate.

Tratament alte manifestari:

Chirurgie scolioza severa:

• La curbura peste 50 grade.

Chirurgie pectus excavatumPectus excavatumSan infundat — deformare toracica frecventa. sever:

• Procedura Nuss sau Ravitch.

Tratament oftalmologic:

• Corectie miopie (lentile, chirurgie refractiva).

• Chirurgie luxatie cristalin.

• Tratament dezlipire de retina.

Tratament pneumotorax:

• Drenaj.

• Pleurodeza la recidive.

Recomandari LIFESTYLE:

Restrictii fizice:

• EVITARE efort fizic intens (haltere, sporturi contact, scuba diving la presiune mare).

• Activitati moderate permise (mers, inot, ciclism usor).

Sarcina:

• Risc crescut de disectie in trimestrul 3 si postpartum.

• Cu diametru aortic peste 4 cm — risc semnificativ.

• Necesita planificare cu echipa multidisciplinara.

• Cezariana frecvent recomandata.

• Continua beta-blocant in sarcina (ARB contraindicate).

Atentie la traumatisme:

• Risc disectie post-traumatism.

Vaccinari (anti-gripa, anti-pneumococ).

Suport psihologic.

Sfat educational, nu tratament medical.

Surveillance pe termen lung obligatoriu — cazuri de mortalitate redusa.

Ecocardiografie:

• Anual la pacientii stabili.

• La 6 luni la pacientii cu progresie sau apropiere de prag chirurgical.

• Masurare diametre aortice la nivelul radacinii.

RMN sau angio-CT aortic:

• La 5 ani de la diagnostic — evaluare aorta toraco-abdominala intreaga.

• Mai des la dilatare progresiva.

Examen oftalmologic anual.

Examen scheletic + radiografie coloana (la copii) la 1-2 ani.

Investigatii pentru complicatii la simptome.

Sfat genetic familial:

• Testare rude grad I.

• Sfat preconceptie.

• Diagnostic preimplantationar disponibil.