Boala Graves: hipertiroidism autoimun cu exoftalmie

Boala autoimuna — anticorpi stimuleaza receptorul TSH al tiroidei.

Anticorpii (TRAbTRAbThyroid Receptor Antibodies — patognomonici pentru Graves (95% pozitivi). / TSI) mimeaza TSH-ul → tiroida hiperproduce hormoni → hipertiroidism.

Predispozitie genetica + factori declansatori (stres, sarcina, fumat, iod excesiv).

Asocieri frecvente cu alte boli autoimune:

• Diabet zaharat tip 1.

• Boala Addison.

• Vitiligo.

• Anemie pernicioasa.

• Artrita reumatoida.

Manifestari extra-tiroidiene caracteristice:

• Oftalmopatie GravesOftalmopatie GravesInflamatie a tesuturilor orbitare — exoftalmie, diplopia, in 25-50% pacienti. (orbitopatie) — afecteaza 25-50%.

• Dermopatie pretibiala — placi rosii ingrosate pe gambe (rar).

• Acropachie — periostita degete (rar).

Predomina la femei (5-10:1).

Varsta debut: tipic 20-50 ani.

Prevalenta: 0.5-1% in populatia generala.

60-80% din toate cazurile de hipertiroidism.

Simptome de hipertiroidism (frecvent debut subacut):

Generale:

• Slabire desi pofta de mancare e crescuta.

• Intoleranta la caldura, transpiratii excesive.

• Oboseala paradoxala.

• Slabiciune musculara (mai ales centura pelvica).

Cardiovascular:

• Puls accelerat, palpitatii.

• Hipertensiune sistolica.

• Fibrilatie atriala (5-15%, mai ales > 60 ani).

• Insuficienta cardiaca la varstnici.

Neuropsihiatric:

• Anxietate, iritabilitate, nervozitate.

• Insomnie.

• Tremor fin al mainilor.

• Hiperactivitate.

• Depresie (uneori).

Gastrointestinal:

• Tranzit accelerat, frecvent diaree.

• Apetit crescut.

Cutanate:

• Piele calda, umeda, neteda.

• Caderea parului.

• Onicoliza (separare unghii).

Reproductiv:

• Oligomenoree, amenoree.

• Infertilitate, avorturi.

• Disfunctie sexuala.

Gusa:

• Tiroida difuz marita, frecvent simetric.

• Suflu vascular la auscultatie.

Oftalmopatie GravesOftalmopatie GravesInflamatie a tesuturilor orbitare — exoftalmie, diplopia, in 25-50% pacienti. (25-50%):

• Senzatie de corp strain.

• Lacrimare excesiva.

• Fotofobie.

• Diplopia.

• ExoftalmieExoftalmieProtruzia globilor oculari — semn vizibil al oftalmopatiei. (ochi proeminenti).

• Retractie palpebrala — semn Dalrymple.

• Lag palpebral la privire in jos — semn Graefe.

• La cazuri severe: ulceratii corneene, neuropatie optica.

Furtuna tiroidianaFurtuna tiroidianaHipertiroidism decompensat sever — urgenta cu mortalitate 10-30%. (emergency):

• Febra > 38.5°C.

• Puls accelerat > 130/min.

• Agitatie, delir, convulsii.

• Insuficienta cardiaca.

• Mortalitate 10-30% fara tratament.

TSH suprimat (< 0.1 mIU/L).

T4 liber (FT4) crescut.

T3 liber (FT3) crescut — frecvent mai mult decat FT4 in Graves.

Anticorpi:

• TRAbTRAbThyroid Receptor Antibodies — patognomonici pentru Graves (95% pozitivi). (anticorpi anti-receptor TSH) — pozitivi in 95% — CONFIRMA Graves.

• TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulins).

• Anti-TPO pozitivi in 70% (asociere).

Scintigrafie tiroida cu Tc-99m sau I-123:

• Captare difuza crescuta — caracteristic Graves.

• Diferentiaza de tiroidita (captare scazuta) si noduli toxici (captare focala).

Ecografie tiroida:

• Tiroida marita, hipoecogena, hipervasculara (inferno tiroidian la Doppler).

• Util la suspect noduli.

Analize aditionale:

• Hemoleucograma, biochimie.

• Calciu, fosfor.

• Functie hepatica (frecvent usor afectata).

• Glicemie, HbA1c (asociere diabet).

ECG — puls accelerat, fibrilatie atriala.

Examen oftalmologic — la suspect oftalmopatie.

CT / RMN orbita — la oftalmopatie severa.

Trei optiuni principale, individualizate:

Medicatie antitiroidiana (tionamide):

• MetimazolMetimazolTionamida — pilon de tratament medicamentos (Tiamazol). (Tiamazol) — 10-30 mg/zi initial, scadere progresiva la 5-10 mg/zi de intretinere.

• Carbimazol — alternativa la metimazolMetimazolTionamida — pilon de tratament medicamentos (Tiamazol)..

• Propiltiouracil (PTUPTUPropiltiouracil — folosit doar in trimestru 1 sarcina si furtuna tiroidiana.) — folosit doar in primul trimestru de sarcina sau in furtuna tiroidianaFurtuna tiroidianaHipertiroidism decompensat sever — urgenta cu mortalitate 10-30%. (risc hepatic mai mare).

• Durata: 12-18 luni.

• Monitorizare: TSH/FT4 la 4-6 saptamani, hemoleucograma, functie hepatica.

• Efecte adverse:

- Eruptii cutanate (frecvent).

- AgranulocitozaAgranulocitozaEfect advers rar dar grav al tionamidelor — STOP imediat la febra + gat. (rar dar grav — STOP imediat la febra/gat).

- Hepatita.

• Remisie dupa intrerupere: 30-50%.

• Recidiva — re-tratament sau optiune definitiva.

Iod radioactiv (I-131)Iod radioactiv (I-131)Tratament definitiv — distruge tiroida. O singura doza orala.:

• Distruge tiroida — induce hipotiroidism (apoi levotiroxina pe viata).

• O singura doza orala, ambulator.

• Tratament definitiv.

• Contraindicat: sarcina, alaptare, oftalmopatie moderat-severa activa.

• Eficienta: > 90%.

• Femei trebuie sa evite sarcina 6 luni dupa.

Tiroidectomie chirurgicala:

• Tiroidectomie totala recomandata.

• Definitiv — hipotiroidism postoperator (levotiroxina pe viata).

• Indicatii:

- Gusa mare cu compresie.

- Suspect cancer tiroidian.

- Oftalmopatie severa.

- Refuz iod radioactiv.

- Esec medicatie.

- Sarcina cu boala necontrolata.

• Riscuri: hipoparatiroidism, lezare nerv recurent (voce ragusita).

Tratament simptomatic:

• Beta-blocant (propranolol 20-40 mg x 3-4/zi) — controleaza puls accelerat, tremor, anxietate.

• Anxiolitic ocazional.

Tratament oftalmopatie:

• Lacrimi artificiale, geluri.

• Ochelari de soare.

• Renuntare fumat — IMPERATIV (agraveaza oftalmopatia 7x).

• Seleniu 200 mcg/zi in formele usoare.

• Corticosteroizi IV (puls metilprednisolon) la moderat-sever.

• TeprotumumabTeprotumumabAnticorp monoclonal anti-IGF1R — terapie noua pentru oftalmopatie Graves. (NOU, anti-IGF1R) — eficient.

• Radioterapie orbita.

• Chirurgie decompresie orbitala.

Furtuna tiroidianaFurtuna tiroidianaHipertiroidism decompensat sever — urgenta cu mortalitate 10-30%. — urgenta:

• Spitalizare.

• PTUPTUPropiltiouracil — folosit doar in trimestru 1 sarcina si furtuna tiroidiana. doza mare.

• Iod (Lugol).

• Beta-blocant (propranolol IV).

• Hidrocortizon.

• Hidratare, racire.

• Tratament factor declansator.

Sfat educational, nu tratament medical.

Sarcina cu Graves necesita ingrijire specializata:

Optiune optima — control inainte de sarcina:

• Tiroidectomie sau iod radioactiv (cu 6 luni inainte).

Daca sarcina apare sub medicatie:

• Trimestru 1: PTUPTUPropiltiouracil — folosit doar in trimestru 1 sarcina si furtuna tiroidiana. (metimazolMetimazolTionamida — pilon de tratament medicamentos (Tiamazol). = risc malformatii embrionare).

• Trimestru 2-3: schimbare la metimazolMetimazolTionamida — pilon de tratament medicamentos (Tiamazol)..

• Doza minima eficienta.

• Monitorizare TSH/FT4 lunar.

Hipertiroidism fetal:

• Anticorpi TRAbTRAbThyroid Receptor Antibodies — patognomonici pentru Graves (95% pozitivi). traverseaza placenta.

• Monitorizare TRAbTRAbThyroid Receptor Antibodies — patognomonici pentru Graves (95% pozitivi). in trimestru 3.

• Daca TRAbTRAbThyroid Receptor Antibodies — patognomonici pentru Graves (95% pozitivi). crescut > 3x normal — risc hipertiroidism fetal/neonatal.

Postpartum:

• Risc agravare Graves.

• Tiroidita postpartum poate aparea.

Alaptare: metimazolMetimazolTionamida — pilon de tratament medicamentos (Tiamazol). < 20 mg/zi sigura.

Fibrilatie atriala — risc accident vascular cerebral.

Insuficienta cardiaca.

Osteoporoza (hipertiroidism cronic).

Furtuna tiroidianaFurtuna tiroidianaHipertiroidism decompensat sever — urgenta cu mortalitate 10-30%. (mortala fara tratament).

Oftalmopatie severa cu pierdere vedere.

Complicatii sarcina (avort, nastere prematura, hipertiroidism fetal).

Hipotiroidism iatrogenic (dupa tratament definitiv) — necesita levotiroxina pe viata.

Hipoparatiroidism / lezare nerv recurent (chirurgie).

AgranulocitozaAgranulocitozaEfect advers rar dar grav al tionamidelor — STOP imediat la febra + gat. (medicatie).