Pancreatita cronica: inflamatie progresiva cu durere si insuficienta pancreatica

Boala inflamatorie progresiva a pancreasului.

Caracterizata prin:

• Inflamatie cronica.

• Fibroza progresiva.

• Calcificari.

• Pierdere functionala — exocrina (enzime) + endocrina (insulina).

Cauze (TIGAR-O):

Toxice (60-70%):

• Alcool — cauza majora.

• Fumat — independent + sinergic.

• Medicamente (rar).

Idiopatica (10-20%).

Genetica (5-10%):

• PRSS1PRSS1Mutatie genetica — pancreatita ereditara autozomal dominanta. (autozomal dominant) — pancreatita ereditara.

• SPINK1.

• CFTR (fibroza chistica).

• CTRC.

Autoimuna:

• Tip 1 — IgG4-related disease.

• Tip 2 — asociere IBD.

Recurrent acute pancreatitis (pancreatite acute repetate).

Obstructive:

• Stenoza ductala.

• Tumora cap pancreas.

• Pancreas divisum.

Severe — pseudochisturi, abces, fistule.

Epidemiologie:

• Prevalenta: 50-100/100.000.

• Predomina barbati 40-50 ani.

• Mortalitate ridicata (in special complicatii alcool, cancer pancreatic).

Durere abdominala — cardinal:

• Cronica, recurenta sau continua.

• Epigastrica, iradiere posterioara („durere in centura”).

• Mai intensa decubit dorsal, ameliorata flexie.

• Frecvent declansata de mese (grase) + alcool.

• Poate dura zile-saptamani.

Insuficienta exocrina (steatoreeSteatoreeScaune grase din cauza maldigestiei lipidelor — semn insuficienta exocrina.):

• Scaune voluminoase, urat mirositoare, lipicioase, flotante.

• Pierdere ponderala.

• Carente vitamine liposolubile (A, D, E, K).

• Osteoporoza.

• Anemie B12.

Insuficienta endocrina (diabet):

• Diabet zaharat tip 3c (pancreatogenic).

• Frecvent fragil — risc hipoglicemii (deficit glucagon).

• Necesita frecvent insulina.

Manifestari sistemice:

• Pierdere ponderala marcata.

• Malnutritie.

• Oboseala.

Complicatii:

• Pseudochist pancreatic.

• Abces pancreatic.

• Tromboza vena porta / splenica.

• Stenoza biliara — icter.

• Stenoza duodenala — varsaturi.

• Hemoragie digestiva.

• Pseudoanevrism arterial.

• CANCER pancreatic — risc x 15-25.

Imagistica:

CT abdominal cu contrast:

• Calcificari pancreatice (specifice).

• Atrofie pancreas.

• Dilatare duct pancreatic principal.

• Pseudochisturi.

RMN + MRCPMRCPRMN colangio-pancreatografie — vizualizeaza ductele non-invaziv. (colangio-pancreatografie):

• Vizualizeaza ductele (Wirsung, secundare).

• Non-invaziv.

• Sensibil pentru pancreatita precoce.

EUSEUSEcoendoscopie — cea mai sensibila pentru pancreatita precoce. (ecoendoscopie):

• Cea mai sensibila pentru pancreatita precoce.

• Detecteaza modificari subtile.

• Posibila biopsie ghidata.

ERCP — terapeutic + diagnostic:

• Sfincterotomie.

• Stent ductal.

• Litotripsie.

Functie exocrina:

• Elastaza fecalaElastaza fecalaMarker functie exocrina pancreatica. < 200 mcg/g = insuficienta. 1 — < 200 mcg/g = insuficienta.

• Test secretina (rar) — gold standard, dar invaziv.

Functie endocrina:

• Glicemie + HbA1c.

• Peptid C — diferentiaza tip 1 vs tip 3c.

Analize generale:

• Hemoleucograma.

• Amilaza + lipaza (pot fi normale in stadii avansate).

• Albumina, prealbumina (malnutritie).

• Vitamine ADEK, B12.

• Calciu, magneziu.

• IgG4 — la suspect autoimuna.

• Functie hepatica (compresie biliara).

Test genetic — la formele familiare / precoce.

ABSTINENTA ALCOOL + FUMAT — IMPERATIV (pilon).

• Reducere semnificativa progresie.

• Suport adictie esential.

Dieta:

• Mese mici, frecvente (5-6/zi).

• Continut grasimi moderat (50-75 g/zi).

• Atentie grasimi MCT (mai usor absorbite).

• Suplimentare vitamine ADEK.

• Hidratare adecvata.

Enzime pancreatice (PERT):

• Creon, Kreon — preparate cu microsfere acidoresistente.

• Doza: 25.000-50.000 UI lipaza la fiecare masa.

• Doze suplimentare la mese mai mari.

• Cu mese, NU pe stomacul gol.

• Plus IPP (omeprazol) pentru optimizare absorbtie enzimelor.

• Verifica raspuns — disparitia steatoreei, recuperare ponderala.

Tratament durere:

• Paracetamol — prima linie.

• AINS — atentie la afectare renala.

• Tramadol.

• Antidepresive tricyclice (amitriptilina) — analgezie neuropatica.

• Gabapentin, pregabalin.

• Opioide — EVITA cronic (dependenta + hiperalgezie).

• Bloc plex celiacBloc plex celiacProcedura pentru durere refractara — endoscopic sau chirurgical. (chirurgical / endoscopic) — pentru durere refractara.

Tratament diabet (tip 3c):

• Frecvent insulina.

• Metformin la stadii precoce.

• Atentie hipoglicemii (deficit glucagon).

Tratament endoscopic (ERCP):

• Sfincterotomie + stent ductal — la durere + stenoza ductala.

• Litotripsie pentru calculi ductali.

Chirurgie:

• Indicatii: durere refractara, complicatii (pseudochist, abces, stenoza biliara, suspect cancer).

• Operatii Frey, Beger, Whipple (in functie de localizare).

Tratament autoimuna:

• Corticoizi (prednison 30-40 mg/zi).

• Azatioprina la intretinere.

• Rituximab la refractari.

Tratament pseudochisturi:

• Asimptomatice < 6 cm — observatie.

• Simptomatice / mari — drenaj endoscopic / percutan / chirurgical.

Surveillance cancer pancreatic:

• Risc x 15-25 in pancreatita cronicaPancreatita cronicaInflamatie progresiva pancreas cu fibroza si pierdere functionala..

• La forme familiare — EUSEUSEcoendoscopie — cea mai sensibila pentru pancreatita precoce. / RMN periodic.

Vaccinari:

• Anti-pneumococic.

• Anti-gripala.

• Hepatita B.

Sfat educational, nu tratament medical.

Complicatii frecvente:

• Pseudochisturi.

• Diabet tip 3cDiabet tip 3cDiabet pancreatogenic — secundar bolilor pancreatice. Fragil, risc hipoglicemii..

• SteatoreeSteatoreeScaune grase din cauza maldigestiei lipidelor — semn insuficienta exocrina. + malabsorbtie.

• Osteoporoza.

• Tromboza vena splenica.

• Stenoza biliara / duodenala.

• Hemoragie digestiva.

• CANCER pancreatic — risc x 15-25.

Mortalitate:

• 30-50% la 20 ani.

• Cauze: cancer, complicatii alcool, ciroza, suicid.

Calitate viata afectata semnificativ.

Surveillance cancer pancreatic — important (mai ales formele genetice).