Anemia aplastica: maduva osoasa care nu mai produce celule

Anemia aplasticaAnemia aplasticaInsuficienta medulara cu productie scazuta de celule sanguine. (AA) este o boala rara in care maduva osoasa nu mai produce suficiente celule sanguine — globule rosii, globule albe si trombocite.

Cauze:

Dobandite (cele mai frecvente):

• Autoimuna — distrugerea celulelor stem hematopoietice prin limfocite T autoreactive.

• Toxice — benzene, pesticide, solventi industriali.

• Medicamente — cloramfenicol, sulfonamide, anticonvulsivante (carbamazepina, fenitoin), tireostatice, sare de aur, indometacin, NSAID.

• Radiatii ionizante.

• Infectii virale — hepatita non-A non-B non-C, EBV, parvovirus B19, HIV.

• Sarcina (rar).

• Idiopatica (cca 50%) — fara cauza identificata.

Congenitale (rare):

• Anemia Fanconi.

• Diskeratoza congenitala.

• Sindromul Shwachman-Diamond.

Frecventa: 2-7 cazuri / milion persoane / an. Mai frecvent in Asia. Doua varfuri: 10-25 ani si > 60 ani.

Manifestari ale pancitopeniei:

Anemia:

• Oboseala marcata, slabiciune.

• Paloare.

• Lipsa de aer la efort.

• Palpitatii, puls accelerat.

Leucopenia / neutropenia:

• Infectii recurente.

• Febra fara cauza clara.

• Risc de infectii grave, sepsis.

• Mucozita, ulcere bucale.

Trombocitopenia:

• Echimoze spontane.

• Petesii pe piele si mucoase.

• Sangerari gingivale, nazale.

• Sangerari menstruale abundente.

• Hemoragii digestive.

• Hemoragie intracraniana — risc vital.

Severitate (Camitta):

• Aplastica severa: 2 din 3:

- Neutrofile < 500 /μL.

- Trombocite < 20.000 /μL.

- Reticulocite < 60.000 /μL.

• Foarte severa: neutrofile < 200 /μL.

• Moderata: pancitopeniePancitopenieScaderea tuturor celor 3 linii sanguine — anemie + leucopenie + trombocitopenie. fara criterii de severa.

Hemoleucograma:

• PancitopeniePancitopenieScaderea tuturor celor 3 linii sanguine — anemie + leucopenie + trombocitopenie. — toate cele 3 linii scazute.

• Reticulocite scazute — semn de productie medulara redusa.

Frotiu sanguin — fara celule anormale (diferentiere de leucemia acuta).

Investigatii suplimentare:

• Profil hepatic, renal.

• Vitamina B12, acid folic.

• Feritina.

• Serologie HIV, hepatite, EBV, CMV, parvovirus B19.

• Test la rosii inrositi — flow cytometry pentru excluderea hemoglobinuriei paroxistice nocturne (HPNHPNHemoglobinurie Paroxistica Nocturna — boala asociata cu AA.).

• Test stress cromozomial cu mitomicin C — la suspect anemia Fanconi.

• Test lungimea telomerelor — la suspect diskeratoza congenitala.

• Citogenetica (cariotip) — exclude sindrom mielodisplazic, leucemii.

Biopsie medularaBiopsie medularaPrelevarea de maduva osoasa pentru analiza histologica. — GOLD STANDARD:

• Maduva hipocelulara (< 25% celularitate la varsta normala).

• Fara fibroza, fara celule maligne.

• Diferentiere de:

- Sindrom mielodisplazic.

- Leucemia acuta hipocelulara.

- Infiltrare neoplazica.

Investigatii pentru selectia tratamentului:

• HLA-typing — pentru transplant.

• Frati identici HLA — discutie despre transplant.

Suport (esential la toti):

• Transfuzii — globule rosii la anemie severa simptomatica; trombocite la sangerari sau < 10.000.

• Antibiotice profilactice / la febra in neutropenie severaNeutropenie severaNeutrofile < 500 /μL — risc inalt infectii..

• G-CSF — la neutropenie severaNeutropenie severaNeutrofile < 500 /μL — risc inalt infectii. cu infectii.

• Antifungice la cazuri severe.

• Igiena buna, evitarea expunerii la infectii.

• Vaccinari adaptate (atentie la vaccinurile vii la imunosupresoare).

Tratament specific — in functie de varsta si severitate:

Transplant medular alogenic (TCSH)Transplant medular alogenic (TCSH)Transfer de celule stem de la donator.:

• Prima linie la pacienti < 40-50 ani cu donator HLA-identic in familie.

• Curative la 80% din cazuri.

• Risc complicatii (boala grefa contra gazda, infectii).

Terapie imunosupresoare:

• Pentru pacienti > 40-50 ani sau fara donator.

• ATGATGAntithymocyte Globulin — imunoglobuline care suprima limfocitele T patologice. (antithymocyte globulin) caine + ciclosporinaCiclosporinaImunosupresor folosit in tratamentul AA. A + eltrombopag.

• Eficienta 60-70%.

• Frecvent necesita reluare daca raspuns insuficient sau recidiva.

Eltrombopag (Promacta)Eltrombopag (Promacta)Agonist trombopoietina, stimulant medular.:

• Agonist receptor trombopoietina.

• Stimulant medular.

• Combinata cu ATGATGAntithymocyte Globulin — imunoglobuline care suprima limfocitele T patologice. + ciclosporinaCiclosporinaImunosupresor folosit in tratamentul AA. sau ca monoterapie la refractar.

Androgeni (oxymetholone):

• Folositi istoric, mai putin acum.

• La cazuri fara alta optiune.

Tratament cauza:

• Oprire medicament suspect.

• Evita expunere toxica.

• Tratament infectii virale.

Sfat educational, nu tratament medical.

Fara tratament — mortalitate 70-80% in 1-2 ani.

Cu transplant medular alogenic — supravietuire 70-90% la 5 ani.

Cu imunosupresie — supravietuire 70-80% la 5 ani.

Recidive 20-30% dupa imunosupresie.

Risc de evolutie spre:

• Sindrom mielodisplazic (10-15%).

• Leucemie acuta mieloida.

• HPNHPNHemoglobinurie Paroxistica Nocturna — boala asociata cu AA. (hemoglobinurie paroxistica nocturna) — 10%.

Monitorizare pe viata.

Calitatea vietii — frecvent buna dupa transplant sau remisie completa.

Educatie pacient si familie.

Evitarea infectiilor:

• Igiena riguroasa.

• Masca in locuri aglomerate.

• Vaccinari (in functie de tratament).

• Tratament prompt febra.

Evitarea traumatismelor:

• Atentie la sangerari.

• Renunta la sporturi de contact.

Dieta — atentie la alimente cu risc bacterian (lactate nepasteurizate, peste crud, oua crude).

Suport psihologic — boala cronica grava, anxietate frecventa.

Grupuri de suport.

Ingrijire dentara regulata (atentie la sangerari).

Tratament prompt al oricaror simptome.

Compliance la medicatie si controale.