Tromboza venoasa profunda (TVP): cand un cheag in picior devine periculos

TrombozaTrombozaProcesul de formare a unui tromb. venoasa profunda (TVP) este formarea unui cheag de sange (trombTrombCheag de sange care se formeaza intr-un vas.) in venele profunde — cele care duc sangele inapoi la inima.

Cel mai frecvent in venele gambei (poplitea, femurala) — TVP a membrului inferior.

Mai rar: venele brahiale, axilare, jugulare, abdominale.

Periculos pentru ca o portiune a trombului se poate desprinde si calatorie pana in plamani — embolismEmbolismCalatoria unui tromb / cheag in alt loc (frecvent plaman). pulmonar (EP), conditie potential fatala.

TVP + EP = tromboembolism venos (TEV).

Frecventa: 1-3 cazuri la 1000 persoane/an. Mai frecvent la varstnici.

Mortalitate TVP fara tratament: ~5-10% (prin EP).

Triada lui Virchow:

1. Staza venoasa.

2. Hipercoagulabilitate.

3. Lezarea peretelui vascular.

Factori de risc tranzitorii:

• Chirurgie majora (in special ortopedica — sold, genunchi).

• Imobilizare prelungita (spitalizare, gips, lung haul flights > 4-8h).

• Sarcina si postpartum.

• Contraceptive orale combinate, terapie hormonala de substitutie.

• Traumatism.

• Cancer activ (risc x4-7).

Factori de risc permanenti:

• Antecedente personale de TEV.

• Antecedente familiale.

• TrombofilieTrombofiliePredispozitie crescuta la tromboza, frecvent genetica. ereditara (factor V Leiden, mutatie protrombina, deficit antitrombina / proteina C / S).

• Sindrom antifosfolipidic.

• Obezitate.

• Varsta > 60 ani.

• Insuficienta cardiaca, BPOC sever.

• Boli inflamatorii cronice.

TVP la membrul inferior:

• Durere unilaterala in gamba, frecvent la nivelul molet, descrisa ca o crampa.

• Edem unilateral progresiv.

• Caldura locala.

• Roseata / invinetire usoara a pielii.

• Vene superficiale dilatate.

• Sensibilitate la palparea masei moletului.

• Semn Homans (durere la flexia dorsala a piciorului) — neechiv sensibilitate scazuta.

Multe TVP sunt asimptomatice (mai ales cele distale, gambiere).

Atentie la edemul bilateral — frecvent ALT cauza (insuficienta cardiaca, renala, hepatica). TVP este tipic UNILATERAL.

Daca TVP migreaza in plamani (EP), apare:

• Lipsa de aer brusca.

• Durere toracica pleuritica.

• Puls accelerat, palpitatii.

• Tuse cu sange.

• Sincope, hipotensiune in formele severe.

Pasul 1: Scor de probabilitate clinica (Wells scoreWells scoreScor clinic de probabilitate pentru TVP / EP.) — calculeaza riscul.

Pasul 2: D-dimeriD-dimeriProdus de degradare a fibrinei; crescuti in tromboza si alte conditii. sanguini:

• Daca scor Wells scazut si D-dimeriD-dimeriProdus de degradare a fibrinei; crescuti in tromboza si alte conditii. normali — TVP excludere.

• Daca crescuti — investigatii imagistice.

• D-dimeriD-dimeriProdus de degradare a fibrinei; crescuti in tromboza si alte conditii. pot fi crescuti si in alte conditii (sarcina, varsta inaintata, inflamatie) — interpretare in context.

Pasul 3: Ecografie Doppler venoasa — investigatia de electie.

• Sensibilitate / specificitate mare pentru TVP proximala.

• Daca este negativa dar suspiciunea ramane — repeta la 5-7 zile.

Alte investigatii la cazuri selectate:

• Venografie CT.

• RMN venografie.

• Cautare cauza secundara la TVP neprovocata: trombofilieTrombofiliePredispozitie crescuta la tromboza, frecvent genetica., neoplazie.

Obiective: prevenirea extinderii trombului, prevenirea EP, dizolvarea cheagului.

Anticoagulare — pilonul principal.

Optiuni moderne (anticoagulante orale directe — DOACDOACDirect Oral Anticoagulants — anticoagulante moderne orale fara monitorizare INR.):

• Rivaroxaban (Xarelto) — 15 mg x 2/zi timp de 3 saptamani, apoi 20 mg/zi.

• Apixaban (Eliquis) — 10 mg x 2/zi timp de 7 zile, apoi 5 mg x 2/zi.

• Dabigatran (Pradaxa) — heparina 5-10 zile, apoi 150 mg x 2/zi.

• Edoxaban (Lixiana) — heparina 5-10 zile, apoi 60 mg/zi.

Avantaje DOACDOACDirect Oral Anticoagulants — anticoagulante moderne orale fara monitorizare INR.: orale, fara monitorizare INRINRInternational Normalized Ratio — masuratoarea pentru warfarina., mai putine interactiuni.

Optiuni traditionale:

• Heparina cu greutate moleculara mica (enoxaparina) — injectie subcutanata.

• Warfarina — necesita monitorizare INRINRInternational Normalized Ratio — masuratoarea pentru warfarina. (tinta 2-3).

Durata tratamentului:

• 3-6 luni minim pentru TVP provocata.

• 6-12 luni pentru TVP neprovocata.

• Indefinita la TVP recurenta sau cu factori de risc permanenti.

La cazuri selectate severe: tromboliza, trombectomie mecanica, filtru cav.

Compresie elastica: ciorapi compresivi clasa 2 pe membru afectat 6-12 luni — reduce sindrom postromboticSindrom postromboticSechele cronice ale TVP (durere, edem, ulcere)..

Sfat educational, nu tratament medical.

Profilaxie la spitalizare:

• Toti pacientii cu factori de risc — evaluare la internare.

• Heparine LMW (enoxaparina, dalteparina) — subcutanata 1/zi.

• Compresie pneumatica intermitenta — la cei cu risc de sangerare.

Profilaxie ambulator (dupa chirurgie):

• Post-prostata: 7-14 zile.

• Post-sold / genunchi: 10-35 zile.

• Post-cancer pelvin: pana la 4 saptamani.

Profilaxie la calatorii lungi (avion > 6h, masina > 8h):

• Mobilizare frecventa.

• Hidratare.

• Ciorapi compresivi.

• Anticoagulare profilactica doar la pacientii cu risc inalt.

Profilaxie la pacientii cu cancer activ:

• Discutie individualizata.

• DOACDOACDirect Oral Anticoagulants — anticoagulante moderne orale fara monitorizare INR. sau LMW heparina.

Sindrom postromboticSindrom postromboticSechele cronice ale TVP (durere, edem, ulcere). — apare la 20-50% dintre pacienti dupa TVP:

• Durere cronica si edem.

• Pigmentare cutanata.

• Ulcere venoase.

• Prevenire: anticoagulare adecvata, compresie elastica precoce.

Recurenta TEV:

• Risc 30% in 10 ani.

• Mai mare la TVP neprovocata.

• Discutie despre anticoagulare prelungita.

EmbolismEmbolismCalatoria unui tromb / cheag in alt loc (frecvent plaman). pulmonar — complicatie acuta majora.

Hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica — rar, sechela tarzie a EP.