Malaria: diagnostic si tratament cu ACT si artesunat

Malaria este o boala parazitara cauzata de PROTOZOARE din genul PLASMODIUMPlasmodiumGen de protozoare care provoaca malaria. 5 specii infecteaza omul: falciparum, vivax, ovale, malariae, knowlesi., transmise prin intepatura TANTARULUI ANOFELAnofelGenul de tantar (Anopheles) care transmite malaria. Femela inteapa noaptea. FEMELA infectat.

CICLU DE VIATA:

1. Tantar femela infectata inteapa om → injecteaza SPOROZOITI.

2. Sporozoitii ajung la FICAT → multiplicare in hepatocite (4-30 zile in functie de specie).

3. Eliberare MEROZOITI in sange → infectia eritrocitelor.

4. In eritrocite: ciclu de inmultire (24-72h) → liza eritrocitelor → eliberare merozoiti noi + manifestari clinice (febra).

5. Unii merozoiti devin GAMETOCITI → tantar nou inteapa → ciclu continuat.

P. VIVAX si OVALE — au stadiu DORMANT in ficat (HIPNOZOITIHipnozoitiStadiu DORMANT in ficat al P. vivax si ovale — pot reactivata saptamani-luni-ani dupa infectia initiala.) → reactivari recurente (saptamani-luni-ani).

EPIDEMIOLOGIE:

• MONDIAL: 250 milioane cazuri / an. 600.000+ DECESE / an.

• 95% mortalitate in Africa subsahariana.

• 80% decese — COPII SUB 5 ANI.

• Alte zone endemice: Asia de Sud-Est, India, Brazilia, Papua Noua Guinee.

• In ROMANIA: malaria autohtona ELIMINATA din 1969. Cazurile sunt IMPORTATE de la calatori.

ZONE CU REZISTENTA LA ARTEMISININ — Asia de Sud-Est (Cambodgia, Vietnam, Thailanda, Myanmar) si Africa de Est (din 2020 — alarmant).

MOSTENIRE GENETICA + PROTECTIE:

• Drepanocitoza (HbS heterozigot) — protectie partiala impotriva malariei.

• Talasemie, deficit G6PD — semi-protective.

• Antigen Duffy negativ — rezistenta la P. vivax (frecvent africani vest).

INCUBATIE: 7-30 zile (frecvent 10-14 pentru P. falciparum). Mai lung pentru P. vivax/ovale (saptamani-luni — reactivari).

SIMPTOME INITIALE — necaracteristice (frecvent diagnosticate gresit ca gripa / infectie virala):

• Febra moderata-inalta.

• Durere de cap.

• Oboseala.

• Mialgii, artralgii.

• Greata, varsaturi.

• Diaree.

• Tuse seaca.

FEBRA PERIODICA (caracteristica, dar nu intotdeauna prezenta):

• Trei faze: FRISON (15-60 min) → FEBRA INALTA (2-6 ore) → TRANSPIRATII (1-2 ore) + ameliorare.

• FALCIPARUM / VIVAX / OVALE: la 48 ORE (febra TERTA).

• MALARIAE: la 72 ORE (febra QUARTA).

• In primele zile poate fi neregulata.

EXAMEN CLINIC:

• SPLENOMEGALIE.

• HEPATOMEGALIE.

• ANEMIE (hemoliza).

• Icter usor (hemoliza + hepatica).

• Paloare.

• Tahicardie.

MALARIA SEVERA (P. falciparum sau P. knowlesi) — CRITERII WHO:

• MALARIA CEREBRALA — alterare constienta, coma, convulsii repetate.

• ANEMIE SEVERA — Hgb sub 5 g/dL (sau 7 in sarcina / copii).

• ACIDOZA METABOLICA — pH sub 7.25, bicarbonat sub 15.

• HIPOGLICEMIE — sub 40 mg/dL.

• INSUFICIENTA RENALA — creatinina peste 3 mg/dL.

• EDEM PULMONAR / ARDS.

• SOC.

• HEMORAGIE / CID.

• HEMOGLOBINURIE — culoare neagra urinara ('blackwater feverBlackwater feverHemoglobinurie masiva — urina neagra. Forma severa de malaria cu hemoliza intravasculara.').

• PARAZITEMIE peste 5% (peste 10% in non-endemici).

• Insuficienta hepatica.

• Splenorupture (rara dar fatala).

MORTALITATE MALARIA SEVERA: 15-20% chiar cu tratament; 100% fara tratament.

FORME ATIPICE LA CALATORI: febra inalta + simptome nespecifice + istoric calatorie zone endemice — atentie maxima.

ANAMNEZA — esentiala:

• Calatorie in ULTIMELE 12 LUNI in zone endemice.

• Predominant — calatorie recenta in ultimele 1-3 luni.

• Tipuri de calatorii: turism, vizita familie, misiuni umanitare, militari.

• Profilaxie corecta — frecvent omisa sau incorecta.

INVESTIGATII LABORATOR:

1. MICROSCOPIE — GOLD STANDARD:

• PICATURA GROASA — sensibilitate inalta, detecteaza parazitemie scazuta.

• FROTIU SANGVIN colorat Giemsa — identifica SPECIA + cuantifica parazitemiaParazitemiaProcentul de eritrocite infectate. Peste 5% = malaria severa. Peste 10% in calator non-endemic. (% eritrocite infectate).

• Repetare la 12 ore daca primul negativ (parazitii pot fi sub limita detectie).

• 3 frotiuri negative la 12-24 ore — exclude rezonabil malaria.

2. RDT (Rapid Diagnostic Test)RDT (Rapid Diagnostic Test)Test rapid antigen pentru malaria — 15-30 min. Detecteaza HRP-2 (falciparum) sau pLDH (toate speciile).:

• Test rapid antigen — 15-30 min.

• Detecteaza HRP-2 (Histidine-Rich Protein-2 — specific falciparum) sau pLDH (toate speciile).

• Sensibilitate 95% pentru P. falciparum.

• Util cand microscopia indisponibila.

• ATENTIE: tulpini in Africa fara HRP-2 (delesie) — fals negative.

3. PCR — pentru cazuri ambigue:

• Sensibilitate inalta.

• Detecteaza parazitemie sub limita microscopiei.

• Identifica specia + rezistenta.

4. INVESTIGATII PENTRU SEVERITATE:

• Hemograma — anemie, trombocitopenie.

• Glicemie.

• Functie renala (creatinina, uree).

• Functie hepatica (transaminaze, bilirubina).

• Lactat — acidoza metabolica.

• Gazometrie arteriala.

• Coagulare.

• Urocultura (hemoglobinurie).

• CT cerebral daca alterare constienta.

• Punctie lombara daca exista suspiciune de meningita / encefalita.

TRIAJ:

• Pacient cu febra dupa calatorie in zone endemice → MALARIE PANA LA PROBA CONTRARIE.

• Spitalizare obligatorie in centru cu microscopie + tratament disponibil.

• Cazul de malarie complicata → UTI.

MALARIA NECOMPLICATA (fara semne severitate, parazitemie sub 5%):

1. P. FALCIPARUM si P. KNOWLESI:

• ACT (Artemisinin-based Combination Therapy)ACT (Artemisinin-based Combination Therapy)Combinatie cu artemisinin + alt antimalaric. Standardul tratamentului necomplicat WHO. — prima linie globala:

- ARTEMETHER + LUMEFANTRINA (COARTEM, Riamet): 4 tablete x 2/zi, 6 doze in 60 ore. CU MANCARE.

- DIHIDROARTEMISIN + PIPERAQUINA (EURARTESIM): 3 zile (cele mai recente recomandari).

- Artesunat + amodiaquina (ASAQ).

- Artesunat + meflochina (in zone fara rezistenta).

- Artesunat + sulfadoxina-pirimetamina (in unele zone).

• Acoperire si pentru gametociti (transmitere) — beneficiu epidemiologic.

2. ATOVAQUONE-PROGUANIL (MALARONE) — alternative:

• 4 tablete/zi x 3 zile.

• Bune pentru calatori.

• Costuri mai mari.

3. QUININA + DOXICICLINA / CLINDAMICINA — alternativa:

• Quinina 600 mg PO x3/zi + doxiciclina 100 mg x2/zi sau clindamicina 600 mg x3/zi, total 7 zile.

• Tolerate prost (cinconism — tinitus, durere de cap, ameteli).

• Rar folosit acum.

4. P. VIVAX, OVALE — schema dubla:

• CHLOROCHIN 25 mg/kg total 3 zile (zone fara rezistenta) sau ACT (zone cu rezistenta vivax — Indonezia, Etiopia).

• PLUS PRIMACHINAPrimachinaAntimalaric care eradicheaza hipnozoitii hepatici. Necesar pentru P. vivax si ovale. ATENTIE — risc hemoliza la deficit G6PD. 30 mg/zi (sau 0.5 mg/kg) timp de 14 zile — pentru ERADICAREA HIPNOZOITILOR HEPATICI.

• ATENTIE: verificare G6PD inainte de primachinaPrimachinaAntimalaric care eradicheaza hipnozoitii hepatici. Necesar pentru P. vivax si ovale. ATENTIE — risc hemoliza la deficit G6PD. (RISC HEMOLIZA SEVERA la deficit).

• TAFENOQUINA — DOZA UNICA 300 mg (alternativa cu profil similar).

5. P. MALARIAE:

• Chlorochina sau ACT.

• Fara primachinaPrimachinaAntimalaric care eradicheaza hipnozoitii hepatici. Necesar pentru P. vivax si ovale. ATENTIE — risc hemoliza la deficit G6PD. (NU are hipnozoitiHipnozoitiStadiu DORMANT in ficat al P. vivax si ovale — pot reactivata saptamani-luni-ani dupa infectia initiala.).

MONITORIZARE:

• Parazitemie zilnica pana clearance (sub 0.01% sau negativ).

• Reducerea febrei in 24-48 ore.

• Verificare functie hepatica, renala, hemograma.

REZISTENTA:

• Chlorochina — rezistenta universala in falciparum.

• Mefloquina — rezistenta in Sud-Est Asia.

• ARTEMISININ — rezistenta in crestere in Asia de Sud-Est (Cambodgia, Vietnam, Thailanda) + Africa de Est (din 2020 — ALARMANT).

• Pentru pacientii din zone cu rezistenta — alegere ACT adaptat la pattern local.

Sfat educational, nu tratament medical.

MALARIA SEVERA — URGENTA MEDICALA, mortalitate 15-20% chiar cu tratament:

TRATAMENT IMEDIAT in UTI:

1. ARTESUNAT IVArtesunat IVGOLD STANDARD pentru malaria severa. Reduce mortalitatea cu 35% fata de quinina. — GOLD STANDARD (WHO 2011):

• 2.4 mg/kg IV in bolus la 0, 12, 24 ore.

• Apoi 2.4 mg/kg la 24 ore pana cand pacient suporta tratament oral.

• REDUCE MORTALITATEA cu 35% fata de quinina (SEAQUAMAT, AQUAMAT trials).

• ATENTIE: HEMOLIZA TARDIVA POST-ARTESUNAT (PADH) — la 1-3 saptamani dupa tratament, anemie hemolitica intarziata. Monitorizare hemograma 4 saptamani.

2. QUININA IV — daca artesunat indisponibil:

• Doza de incarcare 20 mg/kg in 4 ore.

• Apoi 10 mg/kg la 8 ore.

• Mai toxic (hipoglicemie, prelungire QT, cinconism).

3. URMARE cu TRATAMENT ORAL ACT cand stabil:

• 7-zile total tratament minim.

• Coartem sau dihidroartemisin/piperaquina.

SUPORT in UTI:

• Ventilatie mecanica daca insuficienta respiratorie / coma.

• Dializa daca insuficienta renala.

• Glucoza IV daca hipoglicemie (frecvent in falciparum, in special la copii + sarcina).

• Transfuzii eritrocite daca anemie severa.

• Vasopresoare daca soc.

• Antiepileptice daca convulsii (NU profilactic — risc convulsii din quinina inalta).

• Hidratare CONSERVATOARE — atentie la edem pulmonar / cerebral.

• Suport nutritional.

EVITARE:

• Corticosteroizi — controversa, fara beneficiu in malaria cerebrala.

• Heparina — fara beneficiu, risc sangerare.

• Antibiotice empirice — doar daca exista suspiciune de sepsis bacterian co-infectat.

INDICATII EXSANGUINOTRANSFUZIE (controversa):

• Parazitemie peste 30% in malaria severa.

• Lipsa raspuns la artesunat.

• Date limitate, in declin.

MORTALITATE malaria severa: 15-20% chiar cu tratament; 100% fara tratament.

Sfat educational, nu tratament medical.

TUTI CALATORII IN ZONE ENDEMICE TREBUIE SA IA PROFILAXIE:

INFORMATII DE LA CDC / WHO pe zona:

• Africa subsahariana — risc INALT, P. falciparum.

• Asia de Sud-Est, India — variabil, rezistenta multipla.

• America de Sud (Amazonia) — P. vivax + falciparum.

• Papua Noua Guinee, Insule Solomon — risc inalt.

MEDICAMENTE PROFILACTICE:

1. ATOVAQUONE-PROGUANIL (MALARONE):

• 1 tableta / zi.

• Inceput cu 1-2 ZILE INAINTE de calatorie + in timpul + 7 ZILE DUPA intoarcere.

• Tolerat bine.

• Cost moderat.

• Recomandat pentru majoritatea calatoriilor.

2. DOXICICLINA 100 mg/zi:

• Inceput cu 1-2 zile inainte + in timpul + 4 SAPTAMANI DUPA intoarcere.

• Cost mic.

• Efecte adverse: fotosensibilitate, esofagita, candidoza vaginala, dental staining (NU la copii sub 8 ani).

• Util in zone cu rezistenta multipla.

3. MEFLOCHINA 250 mg / SAPTAMANA:

• Inceput cu 2-3 saptamani inainte + in timpul + 4 saptamani dupa.

• Efecte adverse psihiatrice (cosmaruri, anxietate, depresie) — CONTRAINDICATA in antecedente psihiatrice / epilepsie.

• Risc cardiologic (prelungire QT).

• Inca folosita in unele zone fara rezistenta.

4. CHLOROCHIN (cu sau fara proguanil):

• Doar in zone FARA REZISTENTA (rar acum).

• Ieftin.

MASURI ANTI-TANTAR — ESENTIALE alaturi de chimioprofilaxie:

• Repelenti cu DEET (20-50%), picaridin, IR3535.

• Imbracaminte permetrina-tratata.

• Plase de pat impregnate cu insecticid (mosquito nets).

• Aer conditionat / ventilatie.

• Evitare deplasari nocturne (anofelAnofelGenul de tantar (Anopheles) care transmite malaria. Femela inteapa noaptea. inteapa noaptea).

• Imbracaminte cu maneci lungi seara.

PROFILAXIE LA SARCINA:

• MEFLOQUINA in trimestru 2-3.

• Atovaquone-proguanil — date limitate, evitata in trimestru 1.

• Doxiciclina CONTRAINDICATA.

• Chlorochina (in zone fara rezistenta) — sigura.

• Evitare calatoriilor in zone endemice in sarcina daca posibil.

VACCIN MALARIA:

• RTS,S/AS01 (Mosquirix) — APROBAT 2021 — pentru copii in Africa. Eficacitate 30-40% — modesta.

• R21/Matrix-M — APROBAT 2023 — eficacitate 75%+ — promitator.

• Roll-out in tarile endemice; NU este disponibil ca profilaxie pentru calatori.

EDUCATIE PACIENT: chiar cu profilaxie corecta, malaria poate aparea. FEBRA dupa intoarcere = consultatie URGENTA.

URGENT (UPU IMEDIAT) — orice FEBRA dupa calatorie in zone endemice:

• FEBRA INALTA noua dupa intoarcere din Africa, Asia, America de Sud (in ultimele 3-12 luni).

• Frisoane, transpiratii.

• Durere de cap severa.

• Mialgii.

• Greata, varsaturi.

• Diaree.

EMERGENT (UPU + UTI):

• Alterare constienta / confuzie.

• Convulsii.

• Anurie / urinare in cantitate mica.

• Lipsa de aer severa.

• Sangerari neexplicate.

• Urina inchisa la culoare ('blackwater feverBlackwater feverHemoglobinurie masiva — urina neagra. Forma severa de malaria cu hemoliza intravasculara.' — hemoglobinurie).

• Hipoglicemie.

• Soc.

POST-TRATAMENT:

• Recadere febra in 4 saptamani — suspectie esec tratament sau reactivare P. vivax/ovale.

• Anemie progresiva la 1-3 saptamani post-artesunat — PADH.

• Recidive recurente (luni-ani) la pacient cu P. vivax / ovale fara primachinaPrimachinaAntimalaric care eradicheaza hipnozoitii hepatici. Necesar pentru P. vivax si ovale. ATENTIE — risc hemoliza la deficit G6PD. anterior.

PRE-CALATORIE:

• Consultatie cu medic specializat in MEDICINA CALATORIEI 4-6 saptamani inainte.

• Vaccinari + profilaxie adaptate destinatiei.