MedExplainer
Inapoi
Biblioteca›Nefrologie

Sindromul Hemolitic Uremic (SHU): microangiopatie trombotica - diagnostic si tratament

SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC (SHU / HUS - Hemolytic Uremic Syndrome) este o MICROANGIOPATIE TROMBOTICA caracterizata prin TRIADA CLASICA: 1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA (cu schistocite pe frotiu de sange periferic); 2. TROMBOCITOPENIE; 3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA. Mecanism: leziuni endoteliale -> microtrombi in microcirculatie -> fragmentare eritrocite + consum trombocite + ischemie organe (in special rinichi). DOUA FORME PRINCIPALE: 1. SHU TIPIC / STEC-HUS (Shiga Toxin-producing Escherichia coli HUS) - 90% din cazuri, declansat de INFECTIE GASTROINTESTINALA cu E. COLI O157:H7 (producator de SHIGA-TOXINA / Vero-toxina) sau alte STEC, frecvent dupa consum produse alimentare contaminate (carne nepreparata, lactate nepasteurizate, fructe/legume), TIPIC LA COPII (sub 5 ani - 90%), debutand cu DIAREE SANGUINOLENTA 3-7 zile dupa expunere, evolueaza spre SHU in 5-10% din infectii cu E. coli O157:H7; 2. SHU ATIPIC (aHUS) - 10% din cazuri, cauzat de DEREGLARE ALTERNATIVA A COMPLEMENTULUI - MUTATII GENETICE in CFH (factor H), MCP (CD46), CFI (factor I), CFB (factor B), C3, THBD (trombomodulina) sau ANTICORPI ANTI-CFH; aHUS poate fi SPORADIC sau FAMILIAL, cu RECIDIVE frecvente, declansat de infectii / sarcina / medicamente / autoimun, TIPIC LA ADULTI; 3. ALTE FORME: SHU SECUNDAR - medicamente (chimioterapie - mitomicina, ciclosporina, tacrolimus, gemcitabina, quinina), HIV, cancere, sarcina (HELLP syndrome), boli autoimune (lupus); SHU pneumococic (la copii cu pneumonie streptococica), cobalamina deficienta (rar la copii). DIFERENTIERE OBLIGATORIE de TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica) - clinic similar dar: ADAMTS13 < 10% diagnostic TTP (vs ADAMTS13 normal in SHU); TTP necesita PLASMAFEREZA URGENT. MANIFESTARI CLINICE: 1. SIMPTOME INITIALE (STEC-HUS): diaree (frecvent sanguinolenta) + crampe abdominale + varsaturi - 3-7 zile, apoi: 2. TRIADA SHU - paloare brusca, anurie / urinare in cantitate mica, peteshii / purpura, edeme, HTA; complicatii extrarenale: alterare neurologica (convulsii, coma) - 20-50%, IC, pancreatita, ischemia digitala, ARDS. DIAGNOSTIC: ANEMIE HEMOLITICA cu SCHISTOCITE pe frotiu, hemoglobina < 10 g/dL, LDH FOARTE CRESCUT (> 1000), HAPTOGLOBINA SCAZUTA, COOMBS NEGATIV (distinge de anemie hemolitica autoimuna), bilirubina indirecta crescuta, TROMBOCITE < 150.000 (frecvent < 60.000), CREATININA crescuta (insuficienta renala acuta), proteinurie, sange in urina, ureea crescuta, K crescut, acidoza. Pentru STEC-HUS: COPROCULTURA pozitiva E. coli O157:H7 + identificare GENE SHIGA TOXINA (stx1, stx2) prin PCR, serologie. Pentru aHUS: COMPLEMENT (C3 scazut frecvent, C4 normal, CH50), MUTATII GENETICE complement (CFH, MCP, CFI, CFB, C3, THBD), anticorpi anti-CFH, ADAMTS13 (NORMAL in SHU - peste 10%). Eventual biopsie renala (microangiopatia trombotica histopatologic). TRATAMENT: 1. STEC-HUS - SUPORTIV (NU exista tratament specific): rehidratare prudenta + corectie electrolitica, TRANSFUZII de eritrocite daca anemie severa, transfuzii trombocite NUMAI daca sangerare / chirurgie (TROMBOCITELE POT AGRAVA microangiopatia), DIALIZA in 50% din cazuri (recuperare ulterior), antibiotice CONTROVERSATE (pot CRESTE eliberare Shiga toxina prin lize bacteriana - in special fluorochinolone, TMP-SMX - de evitat in faza acuta), nutritie adecvata; NU PLASMAFEREZA in STEC-HUS clasic; eculizumab in cazuri SEVERE refractare (off-label). 2. aHUS - ECULIZUMAB (SOLIRIS - anti-C5 monoclonal) - REVOLUTIONAR + STANDARD ACTUAL: blocheaza activarea complementului C5, doza incarcare 900 mg IV saptamanal x 4 saptamani + mentenanta 1200 mg IV la 2 saptamani PE TERMEN LUNG (frecvent toata viata); VACCINARE ANTIMENINGOCOCICA OBLIGATORIE inainte (risc infectie); RAVULIZUMAB - generatie noua, administrare la 8 saptamani. PLASMAFEREZA - inainte de era eculizumab, acum doar daca eculizumab indisponibil. TRANSPLANT RENAL - atentie risc RECIDIVA fara eculizumab. PROGNOSTIC: STEC-HUS - mortalitate 3-5% in faza acuta, 25-50% au sechele renale long-term, 25-30% dezvolta BRC; aHUS - mortalitate / BRC 50% fara eculizumab, mult mai bun cu eculizumab.

7 min de cititActualizat 04 iunie 2026

Pe scurt

  • MICROANGIOPATIE TROMBOTICA cu TRIADA CLASICA:
  • 1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA (cu SCHISTOCITE).
  • 2. TROMBOCITOPENIE.
  • 3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA.
  • Mecanism: leziuni endoteliale -> microtrombi -> ischemie organe (in special rinichi).
  • DOUA FORME PRINCIPALE:
  • 1. SHU TIPIC / STEC-HUS (90%):
  • Declansat de INFECTIE GASTROINTESTINALA cu E. COLI O157:H7 (sau alte STEC).
  • Producator de SHIGA-TOXINA (Vero-toxina).
  • Frecvent dupa consum produse contaminate (carne nepreparata, lactate nepasteurizate).
  • TIPIC LA COPII (sub 5 ani - 90%).
  • Debut cu DIAREE SANGUINOLENTA 3-7 zile dupa expunere.
  • Evolueaza spre SHU in 5-10% din infectii.
  • Recuperare frecvent buna.
  • 2. SHU ATIPIC (aHUS) - 10%:
  • Cauzat de DEREGLARE ALTERNATIVA A COMPLEMENTULUI.
  • MUTATII GENETICE: CFH, MCP (CD46), CFI, CFB, C3, THBD.
  • ANTICORPI ANTI-CFH (in 10%).
  • Sporadic sau FAMILIAL.
  • Cu RECIDIVE.
  • Declansat de: infectii / sarcina / medicamente / autoimun.
  • TIPIC LA ADULTI dar si la copii (forme genetice).
  • Prognostic FOARTE PROST fara eculizumab.
  • 3. ALTE FORME (SHU SECUNDAR):
  • MEDICAMENTE: chimioterapie (mitomicina, ciclosporina, tacrolimus, gemcitabina), quinina.
  • HIV.
  • Cancere.
  • Sarcina (HELLP syndrome).
  • Boli autoimune (lupus).
  • SHU pneumococic (la copii cu pneumonie).
  • Cobalamina deficienta (rar).
  • DIFERENTIERE OBLIGATORIE de TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica):
  • Clinic SIMILAR cu SHU.
  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL prin ADAMTS13:
  • ADAMTS13 < 10% (severa deficienta) = TTP.
  • ADAMTS13 normal sau > 10% = SHU.
  • TTP necesita PLASMAFEREZA URGENT (mortalitate 90% netratat).
  • SHU - tratament diferit (NU plasmafereza in STEC-HUS).
  • FIZIOPATOLOGIE STEC-HUS:
  • Infectie cu STEC (in special O157:H7).
  • Bacteria coloneaza intestinul + produce SHIGA TOXINA (Stx1, Stx2).
  • Stx absorbita prin mucoasa intestinala.
  • Se leaga de receptori Gb3 pe celulele endoteliale renale + alte tesuturi.
  • Inhiba sinteza proteinelor -> APOPTOZA endoteliala.
  • Activare cascada coagulare + agregare trombocite.
  • MICROTROMBI in microcirculatie renala.
  • Fragmentare eritrocite trecand prin microtrombi (SCHISTOCITE).
  • Insuficienta renala acuta + alte complicatii.
  • FIZIOPATOLOGIE aHUS:
  • DEREGLARE COMPLEMENT ALTERNATIVE PATHWAY.
  • Activare necontrolata C3 -> C3b -> MAC (Membrane Attack Complex C5b-9).
  • Lezare endoteliala difuza.
  • Microtrombi cronici.
  • Recidive frecvente.
  • MUTATII frecvente:
  • CFH (factor H) - 25-30% (cea mai frecventa).
  • MCP / CD46 - 10-15%.
  • CFI (factor I) - 5-10%.
  • CFB (factor B) - rar.
  • C3 - 5%.
  • THBD (trombomodulina) - rar.
  • DGKE (in copii) - asociat cu nephrotic syndrome.
  • Anticorpi anti-CFH (10%) - mai mult la copii.
  • MANIFESTARI CLINICE - STEC-HUS (tipic la copii):
  • 1. FAZA PRODROMICA (3-7 zile):
  • DIAREE - frecvent SANGUINOLENTA.
  • Crampe abdominale.
  • Varsaturi.
  • Eventual febra usoara.
  • 2. FAZA SHU (5-10 zile dupa diaree):
  • PALOARE BRUSCA + oboseala accentuata.
  • URINARE IN CANTITATE MICA / ANURIE (urinari reduse / absente).
  • PETESHII, purpura cutanata.
  • EDEME.
  • HIPERTENSIUNE.
  • Eventual confuzie, irascibilitate.
  • SEMNE INSUFICIENTA RENALA ACUTA:
  • Greata, varsaturi.
  • Lipsa poftei de mancare.
  • Letargie.
  • Convulsii (uremie).
  • Edem pulmonar.
  • COMPLICATII EXTRARENALE:
  • ALTERARE NEUROLOGICA (20-50%):
  • Convulsii.
  • Coma.
  • Hemipareza.
  • AVC.
  • Edem cerebral.
  • INSUFICIENTA CARDIACA - 5-10%.
  • PANCREATITA - cu sau fara diabet.
  • ISCHEMIA DIGITALA / colon.
  • Sindrom de detresa respiratorie (ARDS).
  • Hepatita.
  • Colelitiaza.
  • Eventual deces (3-5%).
  • MANIFESTARI aHUS:
  • Similare cu STEC-HUS DAR:
  • FARA prodrom diaree (frecvent).
  • Eventual declansator: infectie respiratorie, vaccinari, sarcina, postpartum, medicamente.
  • Insuficienta renala mai cronica + progresiva.
  • RECIDIVE frecvente.
  • Antecedente familiale (in formele genetice).
  • Boala extrarenala mai frecventa.
  • Eventual debut in neonatale / sugar.
  • DIAGNOSTIC:
  • TRIADA OBLIGATORIE:
  • 1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA:
  • Hemoglobina < 10 g/dL.
  • SCHISTOCITE / cellule fragmentate pe FROTIU DE SANGE PERIFERIC - PATOGNOMONIC.
  • LDH FOARTE CRESCUT (> 1000 U/L).
  • HAPTOGLOBINA SCAZUTA (< 50 mg/dL).
  • Bilirubina INDIRECTA crescuta.
  • COOMBS DIRECT NEGATIV - distinge de anemii hemolitice AUTOIMUNE (Coombs pozitiv).
  • Reticulocitoza.
  • 2. TROMBOCITOPENIE:
  • Plachete < 150.000/µL.
  • Frecvent < 60.000/µL.
  • 3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA:
  • Creatinina crescuta.
  • Ureea crescuta.
  • PROTEINURIE.
  • SANGE IN URINA.
  • Eventual urinare in cantitate mica / anurie.
  • K crescut, acidoza, fosfor crescut, hipocalcemie.
  • INVESTIGATII SPECIFICE:
  • ADAMTS13 - OBLIGATORIE pentru DIFERENTIERE TTP:
  • < 10% = TTP.
  • > 10% (normal) = SHU.
  • Pentru STEC-HUS (poate fi semn de tipic):
  • COPROCULTURA pentru E. COLI O157:H7 + alte STEC.
  • Identificare GENE SHIGA-TOXINA (stx1, stx2) prin PCR.
  • Serologie SHIGA TOXINA in ser.
  • Cultura specifica MacConkey-Sorbitol.
  • Pentru aHUS:
  • COMPLEMENT:
  • C3 - frecvent SCAZUT.
  • C4 - normal (cale alternative).
  • CH50 - eventual scazut.
  • MUTATII GENETICE complement (panel):
  • CFH (factor H).
  • MCP / CD46.
  • CFI (factor I).
  • CFB (factor B).
  • C3.
  • THBD.
  • DGKE (la copii).
  • Eventual MUTATII in CFHR1-5.
  • ANTICORPI ANTI-CFH - serologie.
  • Activitate CFH.
  • Eventual studii ex vivo (TMA inducere).
  • BIOPSIE RENALA - eventual:
  • MICROANGIOPATIE TROMBOTICA histopatologic:
  • Microtrombi in capilare glomerulare + arteriole.
  • Edem endotelial.
  • Subendotelial deposits.
  • Atrofie tubulara.
  • Confirmare diagnostic in cazuri ambigue.
  • ALTE INVESTIGATII:
  • Hemoleucograma cu reticulocite + frotiu.
  • Functia renala completa.
  • Functia hepatica.
  • Coagulograma (PT, aPTT, fibrinogen) - exclude CID.
  • INR.
  • Lactat.
  • Urinalize.
  • ECG, ecocardiografie.
  • CT cerebral daca semne neurologice.
  • Hemocultura.
  • VIROLOGIE (HIV, CMV).
  • Test sarcina.
  • Daca exista suspiciune de TTP: ADAMTS13 + anti-ADAMTS13.
  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
  • TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica) - ADAMTS13 < 10%.
  • CID (Coagulare Intravasculara Diseminata) - INR + aPTT alterati, fibrinogen scazut, d-dimer crescut.
  • Sepsis cu microangiopatie.
  • HELLP syndrome (in sarcina).
  • Sindrom catastrofic antifosfolipidic.
  • Vasculita ANCA.
  • Crize sclerodermice.
  • Hipertensiune maligna.
  • Cancere cu DIC.
  • Microangiopatia post-transplant.
  • TRATAMENT:
  • 1. STEC-HUS - SUPORTIV (NU exista tratament specific):
  • INTERNARE in spital, eventual ATI.
  • MONITORIZARE INTENSIVA:
  • Functia renala (creatinina, electroliti, K, fosfor, calciu).
  • Hemoleucograma + LDH + haptoglobina.
  • Diureza orara.
  • TA, FC, status neurologic.
  • REHIDRATARE PRUDENTA:
  • Atentie la HIPERVOLEMIE (rinichi nu poate elimina).
  • Eventual cu monitor PVC.
  • Fluide adaptate diureza + pierderi.
  • Eventual restrictie lichide daca anurie.
  • CORECTIE ELECTROLITICA:
  • Hipokaliemia, hipocalcemia, hipomagnezemia.
  • Atentie hiperkaliemia (frecventa in IRA) - tratament urgent daca > 6.5 mEq/L sau modificari ECG.
  • TRANSFUZII DE ERITROCITE daca anemie SEVERA (Hb < 7-8 g/dL) sau simptomatica.
  • TRANSFUZII TROMBOCITE - NUMAI daca SANGERARE ACTIVA sau pre-chirurgie:
  • TROMBOCITELE POT AGRAVA microangiopatia (alimenteaza trombi).
  • EVITAT in rutina chiar daca trombocite scazute.
  • DIALIZA:
  • Necesara in 50% din cazuri pediatrice.
  • Indicatii: anurie, hiperkaliemia refractara, acidoza severa, supraincarcare volemica, encefalopatie uremica.
  • Eventual hemodializa, peritoneala, CRRT (in functie de status).
  • Frecvent TEMPORARA (recuperare in saptamani).
  • TRATAMENT HTA - daca prezenta.
  • ANTICONVULSIVANTE - daca convulsii.
  • ATENTIE LA NUTRITIE - frecvent malabsorbtie din diaree + IRA.
  • ATENTIE LA INFECTIE SUPRAPUSA.
  • ANTIBIOTICE - CONTROVERSATE:
  • Pot CRESTE eliberare SHIGA TOXINA prin lize bacteriana.
  • In special FLUOROCHINOLONE, TMP-SMX, beta-lactam de evitat in faza acuta.
  • FOSFOMICINA + AZITROMICINA - eventual mai sigure.
  • Daca SEPSIS prezent - antibiotic obligator, dar atentie la alegere.
  • Eventual numai pentru complicatii infectioase semnificative.
  • PLASMAFEREZA - NU recomandata in STEC-HUS clasic (lipsa eficacitate dovedita).
  • ECULIZUMAB - in cazuri SEVERE refractare cu manifestari extrarenale severe (off-label, dovezi limitate).
  • 2. aHUS - ECULIZUMAB - STANDARD ACTUAL:
  • REVOLUTIONAR + SCHIMBATOR DE JOC din 2011 (aprobat FDA).
  • ECULIZUMAB (Soliris) - anticorp monoclonal anti-C5:
  • Blocheaza activarea complementului C5 -> previne formare MAC.
  • DOZA INCARCARE: 900 mg IV saptamanal x 4 saptamani.
  • MENTENANTA: 1200 mg IV la 2 saptamani.
  • Pe TERMEN LUNG - frecvent TOATA VIATA.
  • VACCINARE ANTIMENINGOCOCICA OBLIGATORIE inainte (risc infectie cu meningococ pe eculizumab):
  • Vaccin Meningitec / Bexsero / Menveo.
  • Eventual + antibiotic profilactic in primele 2 saptamani.
  • Vaccinari + Hib + pneumococ.
  • RAVULIZUMAB (Ultomiris) - generatie noua eculizumab:
  • Administrare la 8 SAPTAMANI (vs 2 saptamani).
  • Mai convenient.
  • Acelasi mecanism.
  • Aprobat 2019.
  • Continuare eculizumab / ravulizumab:
  • Eventual oprire la control clinic + biologic + studii ex vivo.
  • Risc RECIDIVA la oprire - decizie cu specialist.
  • PLASMAFEREZA - inainte de era eculizumab:
  • Cu plasma proaspata congelata (FFP) ca solutie de inlocuire (aduce CFH si alte componente complement deficitare).
  • Inca folosita daca eculizumab indisponibil sau pentru anticorpi anti-CFH.
  • Doza: 40-60 mL/kg/zi initial, apoi alternativa.
  • Combinatie cu IMUNOSUPRESIE (corticoizi, ciclofosfamida, rituximab) daca anti-CFH antibodies.
  • CORTICOSTEROIZI in unele cazuri (controversa).
  • RITUXIMAB pentru anticorpi anti-CFH (off-label).
  • TRANSPLANT RENAL:
  • RISC RECIDIVA in alograft fara eculizumab (50-90% in mutatii CFH, CFI; 0% in MCP membrane-bound).
  • Cu ECULIZUMAB profilactic - rate succes excelente.
  • Transplant simultan KIDNEY + LIVER - in cazuri specifice (mutatii hepatice CFH/CFI - vindecativ).
  • Eventual TRANSPLANT LIVER izolat - mai rar.
  • 3. TRATAMENT FORME SECUNDARE:
  • Identificare + indepartare CAUZA (medicament, infectie, cancer).
  • Eculizumab in unele cazuri severe.
  • Plasmafereza.
  • Tratament boala de baza (chimioterapie pentru cancer, antiretrovirals pentru HIV).
  • 4. SUPORT INSUFICIENTA RENALA pe TERMEN LUNG:
  • Daca BRC se dezvolta - tratament adecvat.
  • Eventual dializa cronica.
  • Transplant renal.
  • Surveillance HTA, proteinurie.
  • Statin daca dislipidemia.
  • PREVENTIE STEC-HUS:
  • Igiena alimentara:
  • Gatit carne la temperatura adecvata (in special tocata - peste 71°C).
  • Evitare LAPTE / branzeturi nepasteurizate.
  • Spalare fructe + legume.
  • Igiena maini.
  • Evitare contact cu animale ferme / zoo daca diaree.
  • Atentie in piscine publice + parcuri acvatice.
  • Igiena ingrijitori copii.
  • Tratament prompt al diareei sanguinolente la copii.
  • Educatie alimentara.
  • PREVENTIE aHUS:
  • Greu - genetic.
  • Identificare DECLANSATORI: evitare infectii (vaccinari), atentie la sarcina (risc - eventual profilaxie eculizumab in trimestrul 3), medicamente.
  • Screening rude grad I daca mutatii cunoscute.
  • Consiliere GENETICA.
  • Imunizare adecvata.
  • PROGNOSTIC:
  • STEC-HUS - FAZA ACUTA:
  • Mortalitate 3-5% (mai mare la varstnici).
  • Recuperare functie renala in 80%.
  • Sechele long-term:
  • BRC in 25-30%.
  • HTA in 30-50%.
  • Proteinurie persistenta.
  • Eventual transplant renal pe termen lung.
  • aHUS - FOARTE PROST fara eculizumab:
  • Mortalitate / BRC 50% in primul episod.
  • Recidive frecvente.
  • Cu ECULIZUMAB - prognostic MULT MAI BUN:
  • Remisiune in > 90%.
  • Stabilizare functie renala.
  • Calitate vietii mult imbunatatita.
  • Reducere mortalitate.
  • Tratament pe TERMEN LUNG (frecvent toata viata).
  • Cost ridicat (peste 500.000 USD/an in SUA).
  • Programe compensare specializate in tari diferite.
  • FORME SECUNDARE:
  • Prognostic depinde de boala de baza.

Forme SHU, fiziopatologie si epidemiologie

SINDROMUL HEMOLITIC UREMIC (SHU) este o MICROANGIOPATIE TROMBOTICA caracterizata prin TRIADA CLASICA:

1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA cu SCHISTOCITE.

2. TROMBOCITOPENIE.

3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA.

EPIDEMIOLOGIE:

STEC-HUS - incidenta 2-5 cazuri / 100.000 copii / an.

Mai frecventa in lunile CALDE (vara, toamna).

Peak in copii sub 5 ani (in special 1-3 ani).

Cauza majora de INSUFICIENTA RENALA ACUTA la copii (50% din IRA pediatrica).

aHUS - foarte rar: 1-2 cazuri / 1 milion populatie / an.

Frecvent FAMILIAL.

Tipic la adulti dar si copii.

FORMA SHU SECUNDAR - mai frecventa, in functie de etiologie.

Romania - sporadica, in special STEC-HUS.

MORTALITATE:

STEC-HUS - 3-5%.

aHUS (netratat) - 25%.

aHUS (tratat eculizumab) - mult mai mic.

MICROANGIOPATIA TROMBOTICA - sindrom comun:

MICROTROMBI in microcirculatie (capilare + arteriole).

Predominent renal, dar si alte organe (creier, intestin, plamani, pancreas).

Fragmentare ERITROCITE prin microtrombi -> SCHISTOCITE.

Consum TROMBOCITE in microtrombi -> trombocitopenie.

Ischemie organe + insuficienta.

FORME PRINCIPALE:

1. SHU TIPIC / STEC-HUS (90%):

Cauzat de INFECTIE GASTROINTESTINALA cu STEC (Shiga Toxin-producing E. coli).

TULPINA cea mai frecventa: E. COLI O157:H7.

Alte STEC: O26, O45, O103, O111, O121, O145.

TOXINE: SHIGA TOXINA 1 (Stx1), SHIGA TOXINA 2 (Stx2).

Stx2 mai potenta + asociata mai frecvent cu SHU.

MECANISM:

1. INGESTIA bacteriei prin alimente contaminate:

Carne tocata insufficient gatita (hamburgeri).

Lactate NEPASTEURIZATE.

Branzeturi crude.

Fructe + legume crude (in special spanac, salata, sprouts).

Apa contaminata (recreationala, fantani).

Carne uscata.

Contact cu animale ferme / zoo.

Contact persoana-persoana (in special copii la cresa).

2. COLONIZARE INTESTIN cu STEC.

3. Productia + ELIBERAREA SHIGA TOXINEI in lumenul intestinal.

4. ABSORBTIE TOXINA prin epitelial.

5. CIRCULATIE in sange - se leaga de RECEPTORI Gb3 pe celulele endoteliale renale (in special) si neuronale.

6. INTERIORIZARE - inhiba SINTEZA PROTEINELOR -> APOPTOZA celula endoteliala.

7. EXPOZITIA membranei subendoteliale -> AGREGARE TROMBOCITE + activare cascada coagulare.

8. MICROTROMBI in microcirculatie renala.

9. INSUFICIENTA RENALA ACUTA + fragmentare eritrocite + consum trombocite.

FAZA PRODROMICA:

DIAREE - 3-7 zile dupa expunere.

Frecvent SANGUINOLENTA (50-90%).

Crampe abdominale severe.

Varsaturi.

Eventual febra usoara.

FAZA SHU:

Aparitia in 5-10% din infectiile cu E. coli O157:H7.

La 5-10 zile dupa inceputul diareei.

TIPIC LA COPII sub 5 ani (90%).

Eventual la adulti, varstnici (mortalitate mai mare).

2. SHU ATIPIC (aHUS) - 10%:

Cauzat de DEREGLARE ALTERNATIVA A COMPLEMENTULUI.

Activare necontrolata C3 + C5 -> formare MAC (Membrane Attack Complex C5b-9).

Lezare endoteliala difuza + microtrombi.

MUTATII GENETICE (60-70% din cazuri):

CFH (factor H) - 25-30% - cel mai frecvent:

Reduce inhibitia complement.

Activare necontrolata.

MCP / CD46 - 10-15%:

Proteina membrane-bound.

Prognostic mai bun.

CFI (factor I) - 5-10%.

CFB (factor B) - rar (gain-of-function).

C3 - 5%.

THBD (trombomodulina) - rar.

DGKE (la copii) - frecvent asociat cu nephrotic syndrome.

Eventual deletii / duplicari in CFHR1, CFHR3, CFHR5.

ANTICORPI ANTI-CFH (10% in adulti, 25% in copii):

Autoimmun.

Asociat cu deletie homozigota CFHR1.

Activare necontrolata.

Mai frecvent la copii.

TRIGGERE pentru aHUS:

INFECTII (cele mai frecvente) - virale, bacteriene.

VACCINARI.

SARCINA / postpartum.

Medicamente (chimioterapie, ciclosporina, tacrolimus, mitomicina).

Cancere.

Boli autoimune (lupus, sclerodermie).

Stress chirurgical.

Pot fi familial (50% din cazurile genetice).

RECIDIVE frecvente.

Prognostic NEGATIV netratat - mortalitate 25%, BRC 50%.

3. SHU SECUNDAR / SUPRAVIETUITORI:

MEDICAMENTE:

CHIMIOTERAPIE:

Mitomicina.

Gemcitabina.

Bleomicina.

Cisplatin.

Imunosupresivi:

CICLOSPORINA.

TACROLIMUS (Prograf).

Anti-VEGF (bevacizumab, sunitinib).

Quinina, quinidina.

Tienopiridine (ticlopidina, clopidogrel - rar).

Cocaine.

HIV.

Cancere (mai ales adenocarcinom mucinos).

Sarcina:

HELLP SYNDROME (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).

Eclampsie severa.

Postpartum SHU (eventual aHUS declansat).

Boli autoimune:

LUPUS eritematos sistemic.

Sindrom antifosfolipidic catastrofic.

Sclerodermie cu crize renale.

ARV (Anti-Glomerular Basement Membrane).

SHU PNEUMOCOCIC - la copii cu pneumonie streptococica (Streptococcus pneumoniae):

Neuraminidaza bacteriana expune antigenul T pe celulele endoteliale + eritrocite.

Anticorpi anti-T cauzeaza hemoliza + tromboza.

Rar.

Cobalamina deficienta congenitala (rar, la copii).

Transplant - microangiopatia post-transplant (HSCT sau organ solid).

Manifestari, diagnostic si diferentiere TTP

MANIFESTARILE clinice variaza in functie de FORMA + SEVERITATE.

STEC-HUS la copii - cele mai bine descrise:

FAZA 1 - PRODROMICA (3-7 ZILE):

DIAREE - frecvent SANGUINOLENTA (50-90%).

Crampe ABDOMINALE severe.

VARSATURI.

Febra usoara.

Pacient frecvent atribuit gastroenteritei virale initial.

FAZA 2 - SHU (5-10 zile dupa diaree):

Apare la 5-10% din copiii cu infectie E. coli O157:H7.

PALOARE BRUSCA + OBOSEALA ACCENTUATA.

URINARE IN CANTITATE MICA / ANURIE - reducere drastica urinari.

PETESHII, PURPURA cutanata.

EDEME periferice + faciale.

HIPERTENSIUNE.

Eventual:

Confuzie, irascibilitate.

Letargie.

Convulsii.

Crampe musculare.

Edem pulmonar.

Pacientul devine FOARTE BOLNAV in cateva zile.

COMPLICATII EXTRARENALE:

NEUROLOGICE (20-50%) - mai frecvent in STEC-HUS:

Convulsii.

Coma.

Hemipareza.

Disfazie.

AVC.

Edem cerebral.

Eventual sechele permanente.

GASTROINTESTINALE:

PANCREATITA - cu sau fara diabet.

Hepatita.

Colelitiaza.

ISCHEMIE colon.

Perforatie intestinala.

CARDIOVASCULARE:

IC.

Aritmii.

PERICARDITA.

Edem pulmonar.

Cardiomiopatie.

PULMONARE:

ARDS.

Hemoragii pulmonare.

ALTE:

Ischemia digitala (degete).

Modificari oculare.

Rabdomioliza.

MANIFESTARI aHUS:

Similar cu STEC-HUS DAR:

FRECVENT FARA prodrom diareic.

Eventual declansator:

Infectie respiratorie.

Vaccinari.

Sarcina / postpartum.

Medicamente.

Procedura chirurgicala.

Insuficienta renala mai PROGRESIVA, mai cronica.

RECIDIVE frecvente.

Antecedente FAMILIALE in formele genetice.

Boala extrarenala mai frecventa (CV, neurologic).

Eventual debut in neonatal / sugar.

Hipertensiune marcata.

Eventual cu CRIZE.

DIAGNOSTIC:

TRIADA OBLIGATORIE:

1. ANEMIE HEMOLITICA MICROANGIOPATICA:

Hemoglobina < 10 g/dL.

SCHISTOCITE / cellule fragmentate (HELMET CELLS, BURRS, FRAGMENTS) pe FROTIU DE SANGE PERIFERIC - PATOGNOMONIC.

Numarul schistocitelor > 1-2% din eritrocite - sugestiv.

LDH FOARTE CRESCUT (peste 1000 U/L) - reflectare hemoliza.

HAPTOGLOBINA SCAZUTA (sub 30-50 mg/dL).

Bilirubina INDIRECTA crescuta.

COOMBS DIRECT NEGATIV - exclude anemia hemolitica autoimuna.

Reticulocitoza.

Hemoglobinurie (hemoliza intravasculara).

Hemosiderinurie cronica.

2. TROMBOCITOPENIE:

Plachete sub 150.000/µL.

Frecvent sub 60.000/µL.

Reducere progresiva.

3. INSUFICIENTA RENALA ACUTA:

Creatinina crescuta.

Ureea crescuta.

PROTEINURIE.

SANGE IN URINA.

Eventual urinare in cantitate mica / anurie.

Cilindri eritrocitari, granulari.

Tulburari electrolitice:

K crescut.

Acidoza metabolica.

Fosfor crescut.

Calciu scazut.

INVESTIGATII SPECIFICE:

ADAMTS13 - OBLIGATORIE pentru DIFERENTIERE de TTP:

ADAMTS13 = A Disintegrin And Metalloproteinase with a Thrombospondin Type 1 motif, member 13.

Enzima care cleaveaza factorul von Willebrand mare.

TTP: ADAMTS13 < 10% (DEFICIT SEVER).

SHU: ADAMTS13 > 10% (NORMAL).

Investigatie OBLIGATORIE - schimba radical tratamentul.

Inhibitori ADAMTS13 (anticorpi) in TTP autoimun.

Pentru STEC-HUS:

COPROCULTURA pentru E. COLI O157:H7 + alte STEC:

Cultura specifica MacConkey-Sorbitol (E. coli O157:H7 nu fermenteaza sorbitolul).

Eventual cromogen agar.

Identificare prin PCR GENE SHIGA-TOXINA (stx1, stx2).

Sensibilitate redusa daca dupa 7-10 zile de la diaree.

Serologie SHIGA TOXINA in ser.

Test FILTRATIE pentru toxina libera.

Pentru aHUS:

COMPLEMENT:

C3 - frecvent SCAZUT (in 50%).

C4 - normal (cale alternativa).

CH50 - eventual scazut.

C5b-9 (sMAC) - crescut.

Factor H, Factor I, Factor B in plasma.

MUTATII GENETICE COMPLEMENT - panel screening:

CFH (factor H).

MCP / CD46.

CFI (factor I).

CFB (factor B).

C3.

THBD.

DGKE (la copii).

Eventual CFHR1-5 (deletii).

Sequencing complet.

ANTICORPI ANTI-CFH - serologie (in 10-25% pacienti, in special copii).

Activitate CFH.

Eventual studii ex vivo (TMA inducere pe celule endoteliale in cultura).

BIOPSIE RENALA - in cazuri ambigue:

Histopatologie MICROANGIOPATIE TROMBOTICA:

Microtrombi in capilare glomerulare + arteriole.

Edem ENDOTELIAL.

Subendotelial deposits.

Atrofie tubulara.

Necroza corticala (cazuri severe).

Imunofluorescenta - C3 si IgM in glomeruli.

Microscopie electronica - separare endoteliu, expansiune subendoteliala.

Confirmare diagnostic + eventual diferential.

ALTE INVESTIGATII:

Hemoleucograma cu RETICULOCITE + FROTIU.

Functia renala completa.

Functia hepatica.

COAGULOGRAMA (PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer) - exclude CID.

INR.

Lactat.

Urinalize + sediment.

ECG, ecocardiografie.

CT cerebral / RMN daca semne neurologice (exclude AVC, edem cerebral).

Hemocultura.

VIROLOGIE: HIV, CMV.

Test SARCINA (la femei).

VBR-IgM (Mycoplasma pentru SHU pneumococic).

TEST IMUNOLOGIC (ANA, ANCA) daca exista suspiciune de lupus / vasculita.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL (CRITICAL):

TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica):

Pentada classica (frecvent incompleta): febra + neurologic + IRA + hemolitic + trombocitopenie.

ADAMTS13 < 10% DIAGNOSTIC.

Necesita PLASMAFEREZA URGENT.

Mortalitate 90% netratata.

Frecvent autoimmun (anti-ADAMTS13 antibodies).

Eventual familial (deficit congenital ADAMTS13).

CID (Coagulare Intravasculara Diseminata):

INR + aPTT alterati.

Fibrinogen SCAZUT.

D-dimer mult crescut.

Cauza: sepsis, cancer, trauma, sarcina patologica.

Sepsis cu microangiopatie - hemocultura pozitiva.

HELLP syndrome (in sarcina):

Hemoliza + ridicare enzime hepatice + plachete scazute.

In trimestrul 3 sau postpartum.

Eventual aHUS declansat post-partum.

Sindrom catastrofic antifosfolipidic (CAPS):

Multiple tromboze.

Anticorpi antifosfolipidici.

Vasculite (ANCA, lupus).

Crize sclerodermice renale (hipertensiune + IRA).

Hipertensiune maligna (encefalopatia + IRA).

Cancere cu CID.

Microangiopatia post-transplant.

Tratament STEC-HUS si aHUS

TRATAMENTUL SHU este DIFERIT pentru STEC-HUS si aHUS - identificare etiologie CRITICA.

INTERNARE in spital, eventual ATI in functie de severitate.

TRATAMENT STEC-HUS - SUPORTIV:

NU exista TRATAMENT SPECIFIC dovedit.

Obiectiv: SUPORT pana la rezolutia microangiopatiei + recuperare functie renala.

1. MONITORIZARE INTENSIVA:

Functia renala (creatinina, electroliti, K, fosfor, calciu, ureea).

Hemoleucograma + LDH + haptoglobina + reticulocite + frotiu - FRECVENT.

Diureza orara.

TA, FC, status neurologic.

Bilant fluide strict.

Greutate zilnica.

ECG (atentie hiperkaliemia).

Status neurologic (atentie convulsii, edem cerebral).

2. REHIDRATARE PRUDENTA:

ATENTIE LA HIPERVOLEMIE (rinichi NU poate elimina excesul).

Eventual cu monitor PVC, ecografie cava inferioara.

Fluide adaptate diureza + pierderi insensibile.

Eventual RESTRICTIE LICHIDE daca anurie.

Solutie izoosmotica preferata (NaCl 0.9%).

Atentie: nu solutii hipoosmotice (D5W pure) - risc edem cerebral.

3. CORECTIE ELECTROLITICA:

HIPERKALIEMIA - frecventa, URGENTA:

Tratament urgent daca K > 6.5 mEq/L sau modificari ECG (T peake, QRS larg, aritmii).

Calciu gluconat 10% 10 mL IV (stabilizare cardiac).

Insulin + glucoza (deplaseaza K intracelular).

Bicarbonat de sodiu daca acidoza.

Beta-2 agonist nebulizat (salbutamol).

Furosemid (daca diureza pastrata).

Kayexalate / Patiromer (rasini schimb K).

DIALIZA urgent daca refractar.

HIPONATREMIA - frecvent dilutionala (corectie lenta).

HIPOCALCEMIA - corectie cu calciu gluconat.

HIPERFOSFATEMIA - chelatori (calciu carbonat, sevelamer).

ACIDOZA METABOLICA - bicarbonat daca pH < 7.2.

4. TRANSFUZII de ERITROCITE:

Daca anemie SEVERA (Hb < 7-8 g/dL) sau SIMPTOMATICA.

Cu eritrocite spalate / iradiate daca tinere.

Atentie la SUPRAINCARCARE VOLEMICA.

Eventual eritropoietina daca persistenta.

5. TRANSFUZII TROMBOCITE - REZERVATE:

NUMAI DACA:

SANGERARE ACTIVA semnificativa.

Pre-CHIRURGIE / procedura invaziva.

TROMBOCITELE POT AGRAVA microangiopatia (alimenteaza trombi).

EVITAT IN RUTINA chiar daca plachete sub 30.000.

Doza minima necesara.

6. DIALIZA:

Necesara in 50% din copiii cu STEC-HUS.

INDICATII:

Anurie / urinare in cantitate mica persistenta.

Hiperkaliemia REFRACTARA.

Acidoza severa pH < 7.15.

Supraincarcare VOLEMICA (edem pulmonar, IC).

Encefalopatie UREMICA.

Symptomatica uremie.

Eventual hemodializa, peritoneala, CRRT (in functie de status, varsta).

Frecvent TEMPORARA (recuperare in saptamani-luni).

Eventual cronica daca BRC se dezvolta.

7. TRATAMENT HTA:

Daca prezenta (frecvent in faza acuta + cronica).

ACEi / SARTANI - PREFERATE pe termen lung (atentie initial - hiperkaliemia + nephrotoxicitate in IRA).

CCB - in faza acuta (amlodipina, nifedipina).

Nitroprusiat IV daca criza hipertensiva.

8. ANTICONVULSIVANTE - daca convulsii.

Eventual fenitoin / levetiracetam.

Atentie la dozele in IRA.

9. NUTRITIE adecvata:

Frecvent malabsorbtie din diaree + IRA.

Eventual nutritie parenterala.

Proteine moderate.

Sare redusa.

Potasiu si fosfor restrictie.

10. ANTIBIOTICE - CONTROVERSATE:

Pot CRESTE eliberare SHIGA TOXINA prin lize bacteriana (in special fluorochinolone, TMP-SMX, beta-lactam).

EVITATE in faza acuta in copii.

Daca SEPSIS prezent - antibiotic obligator, alegere atenta:

FOSFOMICINA - eventual mai sigura.

AZITROMICINA - eventual.

Cefalosporine - cu prudenta.

Eventual numai pentru complicatii infectioase semnificative (in special la varstnici).

11. PLASMAFEREZA - NU RECOMANDATA in STEC-HUS clasic:

Lipsa eficacitate dovedita.

Eventual eficienta in cazuri severe cu manifestari extrarenale severe.

Controvers.

12. ECULIZUMAB in STEC-HUS - off-label, dovezi limitate:

Posibil util in cazuri SEVERE refractare cu:

Implicare extrarenala severa.

Insuficienta renala persistenta.

Convulsii / encefalopatie severa.

Studii limitate.

Decizie individualizata in centre tertiare.

TRATAMENT aHUS - ECULIZUMAB STANDARD ACTUAL:

REVOLUTIONAR + SCHIMBATOR DE JOC din aprobarea FDA 2011.

Inainte de eculizumab - mortalitate / BRC 50% in primul episod.

Cu eculizumab - prognostic mult mai bun.

1. ECULIZUMAB (SOLIRIS) - anti-C5 monoclonal:

MECANISM: blocheaza activarea complementului la nivel C5 -> previne formare MAC.

DOZA INCARCARE: 900 mg IV saptamanal x 4 saptamani (adulti).

MENTENANTA: 1200 mg IV LA 2 SAPTAMANI.

Doza ajustata la copii dupa greutate.

Pe TERMEN LUNG - frecvent TOATA VIATA.

Administrare IV in centru specializat.

Eficacitate: > 90% remisiune microangiopatie + ameliorare functia renala.

VACCINARE ANTIMENINGOCOCICA OBLIGATORIE inainte (cu cel putin 2 saptamani):

Risc INFECTII MENINGOCOCICE pe eculizumab (1000x crescut).

Vaccin MENINGITEC / BEXSERO / MENVEO - serogrupe ACWY + B.

Eventual antibiotic profilactic in primele 2 saptamani (penicilina).

VACCIN HIB + PNEUMOCOC - obligatoriu.

Educatie pacient: la febra inexplicabila / durere de cap severa - ATENTIE - URGENT consult.

EFECTE SECUNDARE:

Durere de cap.

Infectii (in special meningococice - vaccinari).

Anemie / leucopenie.

HTA.

Reactii la perfuzie (rare).

CONTRAINDICATII:

Infectie acuta cu meningococ.

Lipsa vaccinare meningococica.

2. RAVULIZUMAB (Ultomiris) - generatie noua:

Administrare LA 8 SAPTAMANI (vs 2 saptamani).

Mai convenient.

Acelasi mecanism.

Aprobat 2019 (US, EU).

Profil siguranta similar.

DOZA: 2400-3600 mg IV initial, apoi 3000-3600 mg la 8 saptamani.

3. CONTINUARE ECULIZUMAB / RAVULIZUMAB:

Pe TERMEN LUNG - eventual TOATA VIATA.

Eventual OPRIRE poate fi luata in considerare daca:

Control clinic + biologic STABIL pentru ani.

Mutatii cu prognostic favorabil (MCP).

Studii ex vivo + biomarkeri sugereaza stabilitate.

Decizie cu specialist.

Risc RECIDIVA la oprire (mai mare la mutatii CFH).

4. PLASMAFEREZA - inainte de era eculizumab:

Eventual folosita ca tratament adjuvant sau cand eculizumab indisponibil.

Cu plasma proaspata congelata (FFP) ca solutie de inlocuire (aduce CFH si alte componente complement deficitare).

Doza: 40-60 mL/kg/zi initial (~2-3 L pentru adult), apoi alternativa.

Cure 5-10 sedinte initial.

Combinatie cu IMUNOSUPRESIE in anti-CFH antibodies:

Corticoizi.

Ciclofosfamida.

Rituximab.

5. RITUXIMAB pentru anticorpi anti-CFH (off-label):

Doze 4 saptamani.

Eventual cu eculizumab + plasmafereza initial.

6. CORTICOSTEROIZI - in unele cazuri (controversa).

7. TRANSPLANT RENAL in aHUS:

RISC RECIDIVA in alograft fara eculizumab:

Mutatii CFH: 75-90% recidiva.

Mutatii CFI: 50%.

Mutatii MCP: < 5% (MCP este membrane-bound, donatorul are MCP normal).

Anticorpi anti-CFH: variabil.

Cu ECULIZUMAB profilactic - rate succes excelente.

TRANSPLANT SIMULTAN KIDNEY + LIVER - in cazuri specifice:

Mutatii CFH/CFI/CFB - hepatice (sintetizate in ficat).

Transplant ficat aduce factor normal -> vindecativ.

Eventual TRANSPLANT LIVER izolat (mai rar, in copii cu BRC TERMINALA + mutatii hepatice).

TRATAMENT FORME SECUNDARE:

Identificare + INDEPARTAREA CAUZEI (medicament, infectie).

Eculizumab in unele cazuri severe (off-label).

Plasmafereza.

Tratament boala de baza (chimioterapie pentru cancer, antiretrovirals pentru HIV, etc).

SUPORT INSUFICIENTA RENALA pe TERMEN LUNG:

Daca BRC se dezvolta - tratament adecvat.

IECA / sartani pentru proteinurie + HTA.

Eventual DIALIZA CRONICA.

TRANSPLANT RENAL (cu profilaxie daca aHUS).

Surveillance HTA, proteinurie.

Statin daca dislipidemia.

Vaccinari (pneumococ, gripa).

Educatie + suport.

PROFILAXIE STEC-HUS:

IGIENA ALIMENTARA:

Gatit CARNE TOCATA la temperatura > 71°C (160°F).

Evitare LAPTE / branzeturi NEPASTEURIZATE.

Spalare FRUCTE + LEGUME bine.

Igiena maini.

Evitare contact cu animale ferme / zoo daca diaree.

Atentie in piscine publice + parcuri acvatice.

Igiena ingrijitori copii / cresa.

Tratament prompt al diareei sanguinolente la copii - prevenire transmise + diagnosticare precoce.

Educatie alimentara generala.

Atentie la izbucniri epidemice.

PROFILAXIE aHUS:

Greu - genetic.

Identificare DECLANSATORI:

Evitare INFECTII (vaccinari).

Atentie la SARCINA (risc - eventual eculizumab profilactic in trimestrul 3 + postpartum).

Atentie la MEDICAMENTE.

Screening rude grad I daca mutatii cunoscute - cu CONSILIERE GENETICA.

Imunizare adecvata.

Profilaxie ECULIZUMAB inainte de chirurgie / proceduri invazive.

PROGNOSTIC:

STEC-HUS - FAZA ACUTA:

Mortalitate 3-5% (mai mare la varstnici - 25%).

Recuperare functie renala in 80%.

Sechele LONG-TERM (in 25-30%):

BRC.

HTA.

Proteinurie persistenta.

Eventual transplant renal in 10 ani.

aHUS - FOARTE PROST fara eculizumab:

Mortalitate / BRC 50% in primul episod.

Recidive frecvente.

Cu ECULIZUMAB - prognostic MULT MAI BUN:

Remisiune in > 90%.

Stabilizare functie renala.

Calitate vietii mult imbunatatita.

Reducere mortalitate.

Tratament pe TERMEN LUNG (frecvent toata viata).

Cost ridicat ($500.000+/an in SUA).

Programe compensare specializate.

FORME SECUNDARE:

Prognostic depinde de boala de baza.

Sfat educational, nu tratament medical.

Cand sa suni 112

SUNA 112 IMEDIAT pentru orice COPIL cu:

Diaree sanguinolenta + paloare + anurie / urinare in cantitate mica - URGENTA, suspiciune de STEC-HUS.

Diaree + petesii / purpura + edeme.

Diaree + confuzie + somnolenta + convulsii.

Suspiciune de SHU - PALOARE BRUSCA + reducere urinari + sangerari.

Insuficienta renala acuta neexplicata + anemie + trombocitopenie - exclude SHU/TTP.

Convulsii la copil cu diaree recenta.

Edem pulmonar acut la copil cu IRA.

Hiperkaliemia simptomatica (aritmii).

Anurie / urinare in cantitate mica persistenta - URGENTA.

Stop respirator / cardiac.

PENTRU PACIENTI CUNOSCUTI aHUS:

Febra inexplicabila (atentie meningococ pe eculizumab) - URGENT.

Durere de cap severa / semne meningita.

Recidive simptome SHU.

MASURI PRIM AJUTOR:

Pozitie laterala daca constient redus.

Mentinere cale aeriana.

NU oferi lichide daca varsaturi / coma.

Cronometreaza simptomele.

Anunta personalul medical: simptome prodromice, durata diaree, expunere la alimente suspecte, antecedente familiale aHUS, medicatie eculizumab.

La ce specialist mergi

Primul pas: UPU / 112 obligatoriu - urgenta vitala. Internare in ATI / sectie pediatrica obligatorie.

  • •Medic urgenta pentru stabilizare initiala
  • •Pediatru pentru copii cu STEC-HUS
  • •Nefrolog (in special pediatric) - specialist principal
  • •Hematolog pentru evaluare microangiopatie + diferentiere TTP
  • •Infectionist pentru STEC-HUS + complicatii infectioase
  • •Anestezist / ATI pentru cazuri severe
  • •Microbiolog pentru identificare STEC + culturi
  • •Genetician pentru aHUS + screening familial
  • •Imunolog pentru complementul + autoanticorpi
  • •Specialist transplant renal daca BRC terminala
  • •Neurolog daca complicatii neurologice
  • •Cardiolog daca IC / aritmii

Urgenta: 112 OBLIGATORIU pentru orice suspiciune de SHU. Internare in spital + frecvent ATI.

Centre pediatrice + nefrologice pentru SHU in Romania: Spitalul Marie Curie Bucuresti, clinici universitare in Cluj-Napoca, Iasi, Timisoara. Eculizumab disponibil cu autorizare prin Programul National pentru aHUS (medicament foarte scump - peste 500.000 USD/an). Genetic testing pentru aHUS - in centre specializate. Asociatii pacienti aHUS in formare. Atentie la izbucniri STEC-HUS - raportare obligatorie autoritatilor sanitare.

Costuri si decontare in Romania

Investigatii

  • •Internare in UPU + ATI: gratuita CNAS
  • •Hemoleucograma cu frotiu + reticulocite: gratuite CNAS
  • •LDH, haptoglobina, bilirubina, Coombs: gratuite CNAS in spital
  • •Functia renala + electroliti: gratuite CNAS
  • •ADAMTS13: 300-700 RON; in centre specializate
  • •Coprocultura E. coli O157:H7 + PCR Shiga toxina: 200-500 RON
  • •Complement (C3, C4, CH50): 200-400 RON; CNAS gratuit cu trimitere
  • •Anticorpi anti-CFH: 400-800 RON
  • •Panel genetic aHUS (CFH, MCP, CFI, CFB, C3, THBD, DGKE): 2000-6000 RON; in centre specializate
  • •Biopsie renala: gratuita CNAS in spital
  • •RMN cerebral: gratuit CNAS in spital
  • •Imagistica generala: gratuita CNAS

Tratament

  • •Internare in spital + ATI: gratuita CNAS
  • •Fluide IV, transfuzii eritrocite, trombocite: gratuite CNAS in spital
  • •Antibiotice IV (cu prudenta): gratuite CNAS
  • •Antihipertensive: gratuite in spital, compensate ulterior
  • •DIALIZA acuta + cronica: gratuita prin Programul National (CNAS)
  • •Plasmafereza (cu FFP): gratuita CNAS in centre specializate
  • •ECULIZUMAB (Soliris) - GRATUIT prin PROGRAMUL NATIONAL aHUS (CNAS) cu autorizare specializata:
  • •Cost real: peste 500.000 USD/an (medicament foarte scump)
  • •Disponibil in centre tertiare cu evaluare expert
  • •RAVULIZUMAB (Ultomiris): in evaluare pentru Programul National
  • •Vaccinare antimeningococica + Hib + pneumococ: gratuite CNAS
  • •Transplant renal: gratuit prin Programul National
  • •Suport familial / asociatii pacienti: variabil

Sfat educational, nu tratament medical.

CNAS: SHU este URGENTA - toate INVESTIGATIILE + TRATAMENTUL sunt GRATUITE in spitalele publice. ECULIZUMAB - inclus in PROGRAMUL NATIONAL aHUS cu autorizare specializata; medicament foarte scump (peste 500.000 USD/an), accesul prin centre tertiare cu evaluare expert pentru indicatie. RAVULIZUMAB - in evaluare. Plasmafereza + DIALIZA + TRANSPLANT RENAL - gratuite prin programe nationale. Genetic testing pentru aHUS - partial compensat in centre specializate. Vaccinari (meningococ, Hib, pneumococ) - gratuite CNAS pentru pacientii pe eculizumab. Suport familial in centre specializate.

Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.

Ce sa intrebi medicul

Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.

Cand sa revii la control

  • •DACA SE SUSPECTEAZA SHU - 112 / UPU pediatric URGENT.
  • •DIAGNOSTIC OBIECTIV:
  • •Hemoleucograma cu frotiu (schistocite) + reticulocite.
  • •LDH, haptoglobina, bilirubina, Coombs direct.
  • •Trombocite.
  • •Functia renala + electroliti + urinalize.
  • •Coagulograma (PT, aPTT, fibrinogen, d-dimer).
  • •ADAMTS13 - OBLIGATORIE pentru excludere TTP.
  • •Pentru STEC-HUS suspect: coprocultura + PCR Shiga toxina.
  • •Pentru aHUS suspect: complement (C3, C4, CH50), anti-CFH, panel genetic.
  • •Eventual biopsie renala.
  • •TRATAMENT IN PARALEL in UPU + ATI:
  • •STEC-HUS - SUPORTIV (NU exista tratament specific):
  • •1. Rehidratare PRUDENTA + corectie electrolitica.
  • •2. Transfuzii eritrocite daca anemie severa.
  • •3. Transfuzii trombocite NUMAI daca sangerare.
  • •4. DIALIZA (50% din cazuri pediatrice).
  • •5. NU plasmafereza in STEC-HUS.
  • •6. Antibiotice CONTROVERSATE (eventual evitate in faza acuta).
  • •7. Tratament HTA (CCB initial, IECA ulterior).
  • •8. Tratament convulsii.
  • •9. Suport nutritional.
  • •aHUS - ECULIZUMAB STANDARD:
  • •1. ECULIZUMAB (Soliris) - doza incarcare 900 mg saptamanal x 4 + mentenanta 1200 mg la 2 saptamani.
  • •2. VACCINARE ANTIMENINGOCOCICA OBLIGATORIE inainte (+ Hib + pneumococ).
  • •3. Eventual antibiotic profilactic primele saptamani.
  • •4. Plasmafereza daca eculizumab indisponibil.
  • •5. Rituximab pentru anti-CFH antibodies.
  • •6. Continuare pe TERMEN LUNG - eventual toata viata.
  • •7. RAVULIZUMAB - alternativa la 8 saptamani.
  • •FORME SECUNDARE:
  • •Identificare + indepartare cauza.
  • •Eventual eculizumab + plasmafereza.
  • •TRATAMENT BRC daca se dezvolta:
  • •IECA / sartani pentru proteinurie + HTA.
  • •Eventual dializa cronica.
  • •TRANSPLANT RENAL (cu profilaxie eculizumab in aHUS).
  • •PROFILAXIE:
  • •STEC-HUS: igiena alimentara, prevenirea infectii.
  • •aHUS: identificare declansatori, vaccinari, atentie sarcina.
  • •MONITORIZARE LONG-TERM:
  • •Nefrolog la 3-6 luni.
  • •TA, creatinina, proteinurie, hemoleucograma, LDH.
  • •Screening BRC.
  • •Pentru aHUS - control complement + recidive.
  • •Educatie pacient + familie.
  • •Consiliere genetica pentru aHUS familial.
  • •Suport psihologic + asociatii pacienti.

Mituri vs realitate

Mit: Antibioticele trebuie date imediat in diareea sanguinolenta la copil.

Fapt: FALS PERICULOS. In suspectul STEC-HUS / diaree cu E. coli O157:H7, ANTIBIOTICELE pot CRESTE eliberarea de SHIGA TOXINA prin liza bacteriana -> RISC CRESCUT de SHU. In special FLUOROCHINOLONE, TMP-SMX, beta-lactam de evitat. Tratament suportiv + diagnostic prin coprocultura + PCR pentru STEC. Antibiotic doar daca sepsis suprapus.

Mit: Transfuzia de trombocite este recomandata in SHU cu trombocitopenie severa.

Fapt: FALS. TROMBOCITELE POT AGRAVA MICROANGIOPATIA TROMBOTICA (alimenteaza trombi). EVITAT in rutina. NUMAI daca sangerare activa semnificativa sau pre-chirurgie. Doza minima necesara. Atentie deosebita la indicatii.

Mit: SHU se vindeca complet la majoritatea copiilor.

Fapt: PARTIAL FALS. Faza acuta - 80% recuperare functie renala. DAR 25-30% au sechele LONG-TERM: BRC, HTA, proteinurie persistenta, eventual transplant renal in 10-20 ani. Surveillance LONG-TERM obligatorie.

Mit: Eculizumab vindeca aHUS - poate fi oprit dupa cateva luni.

Fapt: PARTIAL FALS. Eculizumab este TRATAMENT CRONIC - frecvent TOATA VIATA. Oprirea poate cauza RECIDIVE (in special in mutatii CFH). Decizia de oprire este individualizata in functie de mutatie + stabilitate + biomarkeri. Tratamentul mentine remisiune, NU vindeca defectul genetic.

Mit: ADAMTS13 nu este necesar - SHU si TTP au acelasi tratament.

Fapt: FALS CRITIC. ADAMTS13 este OBLIGATORIE pentru DIFERENTIERE: < 10% = TTP (necesita PLASMAFEREZA URGENT - mortalitate 90% fara), > 10% = SHU (TRATAMENT DIFERIT). Tratamentul gresit poate fi FATAL. Diferentiere primordial in microangiopatia trombotica.

Glosar termeni

SHU / HUS
Sindrom Hemolitic Uremic - microangiopatie trombotica cu triada anemie hemolitica + trombocitopenie + IRA.
STEC-HUS
Forma tipica (90%) - cauzata de E. coli producator Shiga toxina (in special O157:H7); frecvent la copii.
aHUS (atypical HUS)
Forma atipica (10%) - dereglare complement alternative; mutatii CFH, MCP, CFI, CFB, C3, THBD.
Shiga toxina / Vero-toxina
Toxina produsa de STEC - cauzeaza apoptoza endoteliala + microangiopatie.
Schistocite
Eritrocite fragmentate pe frotiu de sange periferic - patognomonice pentru microangiopatia trombotica.
ADAMTS13
Enzima care cleaveaza factorul von Willebrand; < 10% = TTP; normal = SHU.
TTP (Purpura Trombotica Trombocitopenica)
Forma de microangiopatie trombotica cu deficit ADAMTS13 - necesita plasmafereza urgent.
Eculizumab (Soliris)
Anticorp monoclonal anti-C5 - tratament revolutionar pentru aHUS din 2011.
Ravulizumab (Ultomiris)
Generatie noua eculizumab - administrare la 8 saptamani.
CFH (factor H)
Cea mai frecventa mutatie in aHUS (25-30%) - inhibitor complement.
MCP / CD46
Membrane Cofactor Protein - mutatii in aHUS cu prognostic mai bun (membrane-bound).
Anti-CFH antibodies
Anticorpi autoimuni anti-factor H - cauza aHUS in 10-25% (in special copii).
Vaccinare antimeningococica
OBLIGATORIE inainte de eculizumab - risc infectie meningococica 1000x crescut.

Surse

Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:

Articole conexe

Intermediar8 min

Boala renala cronica: stadii, cauze si cum o controlezi

BCR avanseaza ani de zile fara simptome, dar afecteaza 1 din 10 adulti. Afla ce inseamna eGFR, ce stadiu ai si cum incetinesti progresia.

Actualizat 25 apr. 2026Citeste
Intermediar8 min

Insuficienta renala acuta: ce inseamna si cand sunt rinichii in pericol

Insuficienta renala acuta (IRA) este scaderea brusca a functiei renale, deseori in zile sau ore. Reversibila daca se intervine prompt. Cauze frecvente: deshidratare, medicamente, obstructii, infectii severe.

Actualizat 22 mai 2026Citeste
Intermediar7 min

Trombocitopenia imuna (ITP): tratament modern si management individualizat

Trombocitopenia imuna (ITP — Immune Thrombocytopenic Purpura) este o boala autoimuna caracterizata prin distrugerea trombocitelor de catre anticorpi proprii si productia inadecvata medulara, ducand la trombocitopenie izolata (sub 100.000/mmc) fara alta cauza identificabila. Poate fi PRIMARA (idiopatica, 80%) sau SECUNDARA (asociata cu boli autoimune — lupus, infectii — HIV, HCV, helicobacter pylori, sindrom limfoproliferativ, medicamente). La copii, ITP este frecvent ACUTA si autolimitanta dupa o infectie virala; la adulti este frecvent CRONICA (>12 luni). Manifestarile clinice variaza de la asimptomatic (descoperit incidental) la sangerari severe — petesii, echimoze spontane, sangerari mucoase, epistaxis, menoragie, in cazuri rare hemoragie intracraniana sau digestiva. Tratamentul depinde de severitate, varsta si durata: ASIMPTOMATICI cu trombocite >30.000 — frecvent doar MONITORIZARE; SIMPTOMATICI / TROMBOCITE <30.000 — prima linie cu CORTICOSTEROIZI (prednison, dexametazona) sau IVIG in urgenta. Pentru refractari / corticosteroid-dependenti: AGONISTI ai TROMBOPOIETINEI (eltrombopag, romiplostim, avatrombopag), RITUXIMAB (anti-CD20), FOSTAMATINIB (inhibitor SYK), iar SPLENECTOMIA ramane optiune curativa pentru cazuri selectate. Prognosticul este in general bun cu tratament modern.

Actualizat 04 iun. 2026Citeste

Discutii pe acest subiect

Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.

Thread nou

Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.

Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.

MedExplainer este o platforma de educatie medicala. Nu oferim diagnostic, tratament sau sfat medical personalizat si nu inlocuim consultul unui medic. In caz de urgenta, suna 112.