Embolismul pulmonar: cand un cheag blocheaza arterele plamanilor

Embolismul pulmonar (EP) este blocarea unei artere pulmonare sau a uneia dintre ramurile sale de un cheag de sange (tromboembolism).

Sursa cheagului in 90% din cazuri: o tromboza venoasa profunda (TVP) — cheagul se rupe si calatoreste prin vena cava, inima dreapta si artera pulmonara.

Mai rar: tromboza in atriul drept (la fibrilatie atriala), in cavitatea pelvina, sau alte localizari.

Cu rare exceptii (embolism gazos, gras, amniotic, septic — alte mecanisme).

EP + TVP = tromboembolism venos (TEV) — una dintre cele mai frecvente cauze de moarte cardiovasculara prevenabila.

Aceiasi ca pentru TVP:

• Imobilizare prelungita (spital, gips, calatorii lungi).

• Chirurgie majora (in special ortopedica).

• Sarcina si postpartum.

• Contraceptie hormonala combinata.

• Cancer activ.

• Trombofilie ereditara sau dobandita (sindrom antifosfolipidic).

• Antecedente personale sau familiale de TEV.

• Obezitate, varsta inaintata, fumat.

• Insuficienta cardiaca, BPOC sever.

Aproximativ 25% din EP apar fara factori de risc identificabili (idiopatice).

EP poate fi de la asimptomatic la fatal in cateva minute.

Simptome frecvente:

• Lipsa de aer brusca — cel mai frecvent (peste 80%).

• Durere toracica pleuritica (creste la respiratie profunda, tuse).

• Puls accelerat (peste 100 bpm).

• Tuse — uneori cu tuse cu sange (sange).

• Anxietate, senzatie de „moarte iminenta”.

• Tahipnee (respiratie rapida, > 20/min).

• Saturatie oxigenSaturatie oxigenProcentul de oxigen legat de hemoglobina; normal > 95%. scazuta (in special la efort).

Forme severe (EP masiv):

• Hipotensiune marcata (TA sistolic < 90 mmHg).

• Sincope.

• Invinetire.

• Stop cardiac.

Important: simptomele pot fi subtile sau atipice — un index ridicat de suspiciune este crucial.

TVP asociata: edem unilateral, durere la gamba — verifica si membrele inferioare.

Stratificare initiala — scor Wells pentru EP sau Geneva:

• Probabilitate scazuta + D-dimeri normali → EP excludere.

• Probabilitate scazuta + D-dimeri crescuti → imagistica.

• Probabilitate ridicata → imagistica direct.

Investigatii:

• Angio-CT pulmonarAngio-CT pulmonarCT cu contrast care vizualizeaza direct arterele pulmonare. (CTPA) — investigatia de electie. Vede direct cheagurile in arterele pulmonare.

• Scintigrafie pulmonara V/Q — alternativa la pacientii cu contraindicatii la CT (alergie iodina, insuficienta renala, sarcina).

• Ecografie cardiaca — semne de suprasarcina ventriculara dreapta in EP masiv.

• Ecografie Doppler venoasa — daca TVP este suspectata.

• Angiografie pulmonara — invaziva, rar folosita.

Investigatii suplimentare:

• ECG — frecvent normal sau cu modificari nespecifice (puls accelerat sinusala). Clasicul S1Q3T3 — rar.

• Radiografie toracica — frecvent normala; uneori semne nespecifice.

• Troponina, BNP — markeri prognostici.

• Gaze arteriale — hipoxemie, alcaloza respiratorie.

Stratificare in 3 grupuri:

1. EP cu risc inalt (masiv) — soc / hipotensiune persistenta.

• Tratament: trombolizaTrombolizaTratament cu medicamente care dizolva cheagurile (alteplase). sistemica (alteplase) IV, sau trombectomieTrombectomieExtragerea mecanica a cheagului — chirurgicala sau endovasculara. chirurgicala / endovasculara la contraindicatii.

• Mortalitate fara tratament: > 25%.

2. EP cu risc intermediar — fara hipotensiune dar cu disfunctie ventricul drept si troponina crescuta.

• Tratament: anticoagulare standard + supraveghere intensa.

• TrombolizaTrombolizaTratament cu medicamente care dizolva cheagurile (alteplase). la cazuri selectate cu deteriorare.

3. EP cu risc scazut — stabil, fara disfunctie ventricul drept.

• Tratament: anticoagulare orala (DOAC), eventual tratament ambulator la pacientii selectati.

Anticoagulare imediata:

• La suspect EP — incepe anticoagulare in asteptarea confirmarii.

• Heparina cu greutate moleculara mica (LMWH) — initial, sau direct DOAC.

• DOAC: rivaroxaban, apixaban (incep imediat); dabigatran, edoxaban (dupa 5-10 zile de LMWH).

• Warfarina — alternativa la pacienti cu contraindicatie DOAC.

Durata: 3-6 luni la EP provocat; 6-12 luni la EP neprovocat; indefinita la recurenta sau factori de risc permanenti.

Filtru cavFiltru cavDispozitiv in vena cava inferioara care opreste cheagurile sa ajunga in plamani. inferior — rar, la pacientii cu contraindicatie absoluta la anticoagulare.

Sfat educational, nu tratament medical.

Recuperare initiala — 1-3 saptamani la pacientul stabil, 2-3 luni la EP masiv.

Cu anticoagulant: nivelul de activitate fizica revine progresiv.

Atentie la sangerari: nasul, gingii, scaune negre, sange in urina — anunta medicul.

Atentie la traumatisme — sporturi de contact, escaladare; cazaturi cu impact cranian pot fi grave.

Anumite medicamente / alimente interactioneaza:

• Aspirina, AINS — risc crescut sangerare.

• Antibiotice — pot creste sau scadea efectul.

• Sunatoarea, suc de grapefruit — interactiuni.

Sarcina si EP — discutie cu medicul; LMWH preferata in sarcina.

Recurenta — mai frecventa in primii 6 luni; risc cumulativ la 10 ani ~30%.

Hipertensiune pulmonara cronica tromboembolica — complicatie tardiva rara (2-4% din EP) — necesita evaluare daca persista lipsa de aer.

Identificarea si tratarea TVP.

Profilaxie cu LMWH la spitalizare in stari de risc.

Post-chirurgie ortopedica majora: profilaxie 10-35 zile.

Post-cancer pelvin: profilaxie pana la 4 saptamani.

Mobilizare precoce postoperator.

La calatorii lungi (> 6h): hidratare, mobilizare la 2h, eventual ciorapi compresivi.

La cancer activ: discutie despre profilaxie cronica.

La pacient cu antecedente TEV — anticoagulare prelungita la indicatie.