Delirium: confuzie acuta — cauze frecvente la varstnic

DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ul este o TULBURARE NEUROCOGNITIVA ACUTA caracterizata prin perturbari ale ATENTIEI si COGNITIEI, cauzata de o CONDITIE MEDICALA SUBJACENTA.

Sinonime istorice: 'stare confuziva acuta', 'sindrom cerebral acut', 'encefalopatie metabolica', 'sundowningSundowningAgravare nocturna a confuziei (mai ales in dementa) — varianta de delirium.' (cand este nocturn).

DEFINITIE DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders):

1. PERTURBARE ATENTIE (capacitate redusa de a directiona, focusa, sustine si schimba atentia) si CONSTIENTA (orientare redusa).

2. DEZVOLTARE in ORE-ZILE (debut acut), cu FLUCTUATII pe parcursul zilei.

3. PERTURBARE COGNITIVA aditionala (memorie, orientare, limbaj, perceptie vizuala-spatiala).

4. NU se explica prin alta tulburare neurocognitiva preexistenta (dementa) si NU apare in coma.

5. Cauza prin CONDITIE MEDICALA, INTOXICATIE, RETRAGERE de substanta, MEDICAMENTE.

EPIDEMIOLOGIE:

• Foarte frecvent — frecvent SUBDIAGNOSTICAT.

• 15-50% dintre varstnicii INTERNATI in spital.

• 70-80% in TERAPIE INTENSIVA.

• > 50% post-CHIRURGIE majora la varstnici (chirurgie ortopedica, cardiaca).

• 70-90% post-stop cardiac la varstnici.

• 25-40% post-AVC.

• Reprezinta a 3-a cea mai frecventa cauza de internare la varstnici (dupa boli cardio si infectii).

FACTORI DE RISC PREDISPOZANTI:

• VARSTA INAINTATA (> 65 ani — risc x3-5).

• DEMENTIA preexistenta (cea mai puternica asociere — risc x5).

• Deficit cognitiv usor.

• Antecedente AVC, Parkinson, demente.

• Polipragmazie (> 5 medicamente).

• Comorbiditati multiple.

• Deficite senzoriale (vedere, auz).

• Imobilitate.

• Malnutritie, deshidratare.

• Abuz alcool / dependente.

FACTORI PRECIPITANTI (declanseaza deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. pe un pacient predispus):

• INFECTII (cele mai frecvente — urinara, pneumonie, sepsis).

• MEDICAMENTE noi / modificari de doza (anticolinergice, opioizi, benzo).

• Chirurgie / anestezie generala.

• Trauma (mai ales fractura sold).

• Boli acute (infarct miocardic, AVC).

• Dezechilibre electrolitice.

• Spitalizare in sine (mediu necunoscut, intreruperi somn, schimbari personal).

• Constipatie / retentie urinara.

• Durere necontrolata.

CONSECINTE:

• MORTALITATE x2 in pacientii cu deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. vs fara.

• Durata internare PRELUNGITA (cu 5-10 zile).

• Risc DEMENTA dupa deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. (declin cognitiv permanent in 30-50%).

• Institutionalizare (mutare in azil) — frecvent.

• Pierderea autonomiei.

• Caderi, fracturi.

• Costuri spitalicesti crescute.

DeliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ul are 3 FORME CLINICE — important pentru recunoastere:

1. DELIRIUM HIPERACTIVDelirium hiperactivForma cu agitatie, halucinatii, paranoia — 25% din cazuri, mai usor de diagnosticat. (25%):

• AGITATIE motorie marcata.

• Anxietate, frica.

• HALUCINATII (vizuale, auditive, tactile — 'gandaci pe corp').

• PARANOIA, suspiciuni.

• Comportament periculos (smulgere catetere, perfuzii, refuz tratament).

• Strigate, tipete.

• Tendinta de a parasi patul / spitalul.

• Frecvent CONFUNDAT cu boala psihiatrica primara.

• MAI USOR DIAGNOSTICAT.

2. DELIRIUM HIPOACTIVDelirium hipoactivForma cu somnolenta, retras, apatie — 50% din cazuri, frecvent nediagnosticat, mortalitate mai mare. (50%):

• SOMNOLENTA, letargie.

• RETRAS, apatic.

• Raspunsuri lente.

• Bradikinezie.

• Aspect 'cuminte', 'linistit'.

• FRECVENT NEDIAGNOSTICAT — confundat cu 'oboseala normala a varstnicului'.

• ASOCIAT cu MORTALITATE MAI MARE (frecvent semn de boala mai grava — sepsis, hipoxie, hipoglicemie severa).

• Necesita SCREENING ACTIV in spital.

3. DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. MIXT (25%):

• FLUCTUATII intre forme hiperactiva si hipoactiva.

• Frecvent — agitatie noaptea + somnolenta ziua ('sundowningSundowningAgravare nocturna a confuziei (mai ales in dementa) — varianta de delirium.').

• Confuzie la diagnostic.

MANIFESTARI CLINICE — DSM-5:

1. PERTURBARE ATENTIE:

• Dificultate concentrare.

• Distractibilitate la stimuli minori.

• Atrasa atentia greu, mentinuta scurt.

• Test: numara invers de la 100 cu 3 (100, 97, 94...) sau spune lunile in ordine inversa (decembrie, noiembrie, octombrie...).

2. ALTERARE NIVEL CONSTIENTA:

• De la HIPER-VIGILENT (agitatie) la SOMNOLENT, STUPOR, COMA.

• Fluctuatii.

3. DEZORIENTARE:

• Temporala (data, ora, anotimp).

• Spatiala (locul, etajul, orasul).

• Persoana (rar in deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. — mai frecvent in dementa avansata).

4. MEMORIE PE TERMEN SCURT AFECTATA:

• Nu poate sa-si aminteasca evenimente recente.

• Confabulatie (umple lacunele cu informatii inexistente).

5. PERCEPTIE ALTERATA:

• Halucinatii (vizuale frecvent — animale, persoane).

• Iluzii (interpretare gresita stimuli reali — vede umbra, crede ca este persoana).

• Frecvent legate de mediu (catetere = serpi).

6. GANDIRE DEZORGANIZATA:

• Discurs incoerent.

• Tangentialitate, fragmentat.

• Idei delirante (paranoia frecvent).

7. CICLU SOMN-VEGHE INVERSAT:

• Agitatie nocturna.

• Somnolenta diurna.

• 'SundowningSundowningAgravare nocturna a confuziei (mai ales in dementa) — varianta de delirium.' (agravare seara, noaptea).

8. MODIFICARI EMOTIONALE:

• Frica, panica, anxietate.

• Iritabilitate.

• Plans, apatie.

• Fluctuatii rapide.

9. MODIFICARI NEUROLOGICE:

• TREMOR (mai ales in retragere alcool / benzo).

• Asterixis (encefalopatie hepatica / uremica).

• Mioclonii.

• Rigiditate.

• Reflexele frecvent normale (vs encefalopatie metabolica unde sunt vii).

Cauzele deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ului sunt MULTIPLE — frecvent MULTIFACTORIALE. Cautarea ETIOLOGIEI este esentiala pentru tratament.

MNEMONICA 'I WATCH DEATHI WATCH DEATHMnemonica pentru cauzele delirium: Infectii, Withdrawal, Acute metabolic, Trauma, CNS, Hypoxia, Drugs, Endocrin, Acute vascular, Toxine, Heavy metals.':

I — INFECTII (cea mai frecventa cauza, 30-40%):

• Infectie urinara (frecvent la varstnice — manifestare atipica fara febra).

• Pneumonie.

• Sepsis.

• Endocardita.

• Encefalita / meningita.

• Infectii cutanate (gangrena Fournier, fasciita necrozanta).

• Colecistita acuta.

• Diverticulita.

• Apendicita.

W — WITHDRAWAL (retragere de substanta):

• ALCOOL — DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. TREMENS, debut 48-96 ore dupa ultima consumatie, tahicardie + transpiratii + agitatie + halucinatii + convulsii. Mortalitate 5-15%.

• BENZODIAZEPINE (long-acting — diazepam, lorazepam) — retragere similara alcoolului.

• OPIOIDE — anxietate, agitatie, dilatare pupile, rinoree, lacrimare, transpiratii.

• BARBITURICE (rare azi).

A — ACUTE METABOLIC:

• HIPOGLICEMIE (la diabetici cu medicatie excesiva).

• HIPERNATREMIE / HIPONATREMIE (frecvent in deshidratare, SIADH).

• HIPERCALCEMIE / HIPOCALCEMIE.

• HIPOMAGNEZIEMIE.

• UREMIE / insuficienta renala.

• ACIDOZA / ALCALOZA severa.

• HIPOXIE / HIPERCAPNIE.

• Insuficienta hepatica (encefalopatie hepatica).

T — TRAUMA:

• Trauma craniana (hematom subduralHematom subduralAcumulare de sange intre dura mater si arahnoida — cauza frecvent ignorata de delirium la varstnici post-cadere. in special la varstnici — frecvent rezolvarea simptome dupa drenaj).

• Fractura sold (post-cadere — frecvent deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. post-operator).

• Trauma toracica cu hipoxie.

• Polytrauma cu soc.

C — CNS (sistem nervos central):

• AVC (mai ales lobii frontali, lobul stang).

• Tumora cerebrala (primara sau metastaza).

• Hematom subduralHematom subduralAcumulare de sange intre dura mater si arahnoida — cauza frecvent ignorata de delirium la varstnici post-cadere..

• Encefalita / meningita (virala — HSV, bacteriana, fungica).

• Vasculita cerebrala.

• Hidrocefalie cu presiune normala.

• Convulsii (epilepsie temporara, status epileptic ne-convulsivant).

H — HYPOXIA:

• Insuficienta respiratorie acuta (ARDS).

• BPOC exacerbat.

• Embolie pulmonara.

• Pneumonie severa.

• Insuficienta cardiaca decompensata.

• Anemie severa.

D — DROGURI / MEDICAMENTE (frecvent — > 30% in spital):

• ANTICOLINERGICE (cele mai frecvente vinovate la varstnici):

- Atropina, scopolamina.

- Oxibutinin, ditifenil (incontinenta urinara).

- Antihistaminice generatia 1 (difenhidramina, hidroxizina, prometazina).

- Antidepresive triciclice (amitriptilina, clomipramina).

- Antipsihotice fenotiazine (clorpromazina).

• OPIOIDE — codeina, tramadol, meperidina (cel mai delirogen), morfina.

• BENZODIAZEPINE.

• Z-DROGURI (zolpidem, zopiclona).

• Corticoizi (psihoza steroizilor).

• AINS in doze mari.

• Antibiotice (chinolone — neurotoxicitate, cefepim).

• Antiparkinsoniene (levodopa).

• Polipragmazie (interactiuni).

• Retragere brusca medicamente (in special antidepresive, antipsihotice).

E — ENDOCRIN:

• HIPOGLICEMIE (la diabetici).

• Hipertiroidism / hipotiroidism (criza tireotoxica / coma mixedematoasa).

• Insuficienta suprarenala (Addison's crisis).

• Cushing's syndrome.

• Hipoparatiroidism / hiperparatiroidism.

A — ACUTE vascular:

• Infarct miocardic (manifestare atipica la varstnici — frecvent fara durere toracica).

• Aritmii (fibrilatie atriala cu rate mare, bloc cardiac).

• Disectia aortica.

• Soc.

T — TOXINE / TOXICE:

• Monoxidul de carbon.

• Plumb, mercur, arsenic.

• Pesticide.

• Drog ilegale.

H — HEAVY METALS si altele:

• Plumb, mercur.

• Suplimente / medicamente cu metale grele.

Diagnosticul deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ului este CLINIC, dar necesita teste pentru identificarea CAUZEI.

DIAGNOSTIC CLINIC — CAM (Confusion Assessment Method)CAM (Confusion Assessment Method)Instrument clinic validat pentru diagnosticul delirium-ului — 4 criterii. — instrument validat:

Criterii:

1. DEBUT ACUT + FLUCTUATII pe parcursul zilei.

2. ATENTIE DIMINUATA (test 'months backwards': decembrie, noiembrie, octombrie, septembrie, august, iulie... ; sau numere descrescatoare).

3. GANDIRE DEZORGANIZATA (incoerenta, ne-relevanta, schimbari rapide de subject).

4. ALTERARE NIVEL CONSTIENTA (hiper-vigilent, somnolent, stupor).

POZITIV daca 1 + 2 + (3 SAU 4).

ALTE INSTRUMENTE de SCREENING:

• CAM-ICU — pentru pacienti intubati / in TI.

• 4AT — screening rapid (Alertness, AMT-4, Attention, Acute change).

• DRS-R-98 (DeliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. Rating Scale Revised) — pentru evaluare severitate.

• NuDESC — pentru screening de catre asistente.

MMSE (Mini-Mental State Examination) — UTIL dar nu specific pentru deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. (poate fi scazut si in dementa).

EXAMINARE CLINICA:

• Anamneza (de la pacient + familie / personal medical) — debut, evolutie, factori precipitanti.

• EXAMEN GENERAL:

- Semne vitale (tensiune, puls, temperatura, SpO2, respiratie).

- Hidratare (mucoase, turgor cutanat).

- Auscultatie cardio-pulmonara.

- Examen abdomen.

- Examen membre (edeme, semne tromboza).

- Examen tegumente (eruptii, leziuni).

• EXAMEN NEUROLOGIC:

- Nivel constienta (Glasgow Coma Scale).

- Pupile (dimensiune, reactivitate).

- Reflexe.

- Forta muschilor (deficit focal — poate fi semn de AVC).

- Mers (tremor, ataxia).

- Cerveletu (testul nas-deget).

INVESTIGATII PARACLINICE — pentru identificarea CAUZEI:

1. ANALIZE DE LABORATOR:

• Hemograma completa (leucocitoza in infectii, anemie).

• Biochimie: glicemie, electroliti (Na, K, Ca, Mg), uree, creatinina, transaminaze, bilirubina, lipaza.

• Gasometrie arteriala (excludere hipoxie, hipercapnie, acidoza).

• Marker inflamatori: CRP, procalcitonina.

• Sumar urina + urocultura (infectie urinara — frecventa la varstnici).

• Hemoculturi (sepsis).

• Functie tiroidiana (TSH, FT4).

• Vitamina B12, folati (deficit la varstnici).

• Niveluri medicamente (digitala, litiu, fenitoin daca aplicabil).

• Markeri cardiaci (troponina) daca exista suspiciune de infarct.

• Coprocultura daca diaree.

• Toxicology screen daca exista suspiciune de intoxicatie.

• Alcoolemie daca exista suspiciune.

2. IMAGISTICA:

• ECG (excludere infarct, aritmii, embolie pulmonara).

• RX torace (pneumonie, insuficienta cardiaca).

• CT CRANIAN (poate fi semn de AVC, hematom subduralHematom subduralAcumulare de sange intre dura mater si arahnoida — cauza frecvent ignorata de delirium la varstnici post-cadere., tumora) — INDICATIE in toti pacientii cu deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. DE CAUZA NECLARA, mai ales daca focal neurologic, semn lateralizat, antecedente trauma.

• RMN cerebral — daca CT neconcludent.

• Ecografie abdominala daca exista suspiciune de colecistita / hidronefroza.

3. PUNCTIE LOMBARA (daca exista suspiciune de encefalita / meningita):

• Lichid cefalorahidian — citologie, biochimie, cultura, PCR HSV/VZV.

• Necesar urgent cand febra + deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. / semne neurologice focale + meningism.

4. EEG (electroencefalograma):

• Util in caz de suspiciune de STATUS EPILEPTIC NE-CONVULSIVANT (cauza rara dar tratabila).

• Tipic in deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. — incetinire generalizata.

5. ECO CARDIAC — daca exista suspiciune de endocardita / aritmie / insuficienta cardiaca.

REVIZUIRE MEDICAMENTE:

• Lista completa medicamente (inclusiv OTC, suplimente, plante medicinale).

• Identifica medicamente delirogene (criterii BeersCriterii BeersLista medicamentelor inadecvate pentru varstnici — multe cu risc inalt de delirium.).

• Verificare interactiuni.

• Oprire / inlocuire daca posibil.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

• DEMENTA — evolutie LENTA in luni-ani, fara fluctuatii rapide.

• DEPRESIE MAJORA (forma 'pseudodementa') — frecvent confunda hipoactiv deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta..

• PSIHOZA primara (schizofrenie, tulburare bipolara) — debut frecvent mai tanar, fara cauza medicala.

• Encefalopatia Wernicke (deficit tiamina — la alcoolici).

• Tulburari conversie.

Tratamentul deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ului are 2 componente esentiale: 1) IDENTIFICARE si TRATAMENT CAUZA, 2) MANAGEMENT SIMPTOMATIC (ne-farmacologic + minim farmacologic).

1. IDENTIFICARE si TRATAMENT CAUZA — ESENTIAL:

• Cautare sistematica (mnemonica 'I WATCH DEATHI WATCH DEATHMnemonica pentru cauzele delirium: Infectii, Withdrawal, Acute metabolic, Trauma, CNS, Hypoxia, Drugs, Endocrin, Acute vascular, Toxine, Heavy metals.').

• Tratament specific:

- Infectii → antibiotice.

- Retragere alcool → benzodiazepine + tiamina.

- Hipoglicemie → glucoza IV.

- Hipoxie → oxigenoterapie / ventilatie.

- Dezechilibre electrolitice → corectie.

- Medicamente → oprire / inlocuire.

- Constipatie → laxative + dezimpactare.

- Retentie urinara → cateter.

- Durere → analgezic (NU opioide daca posibil — alternative paracetamol, AINS in doze adaptate).

- AVC → tratament neurologic.

- Anemie severa → transfuzie.

2. MASURI NE-FARMACOLOGICE — PRIMA LINIE (eficiente in 30-50%):

MEDIU OPTIMIZAT:

• Camera lumina naturala ziua + intuneric noaptea.

• Ceas si calendar VIZIBILE (orientare temporala).

• Fereastra cu vedere afara.

• Reducerea zgomotelor noaptea.

• Acelasi personal medical (continuitate).

• Familie / persoana cunoscuta langa pacient.

REORIENTARE FRECVENTA:

• Asistenta / familie repeta orientarea (data, ora, locul, motivul internarii).

• Folosire numelui pacientului.

• Explicare procedurilor in mod simplu.

SUPORT SENZORIAL:

• OCHELARI + APARAT AUDITIV (corectia deficitelor senzoriale reduce deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. cu 30%).

• Iluminare adecvata.

• Comunicare lent, clar.

IGIENA SOMNULUI:

• Promovare somn nocturn (linistitor mediu, intuneric, melatonina 1-3 mg seara).

• Activitate ziua (mobilizare).

• Evitare intreruperi inutile noaptea (lumini, schimbat perfuzii, masurat semne vitale).

MOBILIZARE PRECOCE:

• Pacient stat in fotoliu cat mai devreme.

• Mers cu asistenta.

• Fizioterapie.

• Reduce deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. si complicatii (escare, tromboza, atelectazie).

HIDRATARE si NUTRITIE:

• Aport adecvat lichide (atentie supraincarcare).

• Mese mici si frecvente.

• Suplimentare nutritionala daca malnutritie.

PREVENTIE RETENTIE URINARA / CONSTIPATIE:

• Cateter Foley NU de rutina (creste deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. prin disconfort + infectii).

• Toaleta regulata.

• Laxative profilactice la varstnici.

EVITAREA CONTENTIEI FIZICA:

• Patente, brate legate — AGRAVA deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.-ul si pot cauza traumatisme.

• Folosit DOAR ca ultima resursa, scurt timp, pentru siguranta.

FAMILIE PRESENT:

• Persoana cunoscuta langa pacient.

• Linistire prin vocea familiara.

• Educatia familiei despre conditie.

3. MANAGEMENT FARMACOLOGIC — REZERVAT:

INDICATII:

• Agitatie SEVERA cu RISC IMINENT (autolezare, agresivitate, refuz tratament salvator).

• Halucinatii distresante.

• Pacient nu permite ingrijirea esentiala.

PRIMA LINIE — HALOPERIDOL:

• 0.5-1 mg PO sau IM la varstnici (max 2-3 mg / zi).

• Doze MICI, evaluare la 30-60 min, repeta daca necesar.

• Efecte adverse: extrapiramidale (rigiditate, akathisie), prelungire QT, sindrom neuroleptic malign (rar).

• MONITORIZARE ECG.

ALTERNATIVE:

• OLANZAPINA 2.5-5 mg PO — mai bun pentru hipoactiv, mai putin extrapiramidale.

• QUETIAPINA 12.5-50 mg PO — pentru pacienti cu Parkinson / demente cu corpi Lewy (mai putin extrapiramidale).

• RISPERIDONA 0.25-0.5 mg PO.

• Atentie: TOATE antipsihoticele AVERTIZARE FDA pentru cresterea mortalitatii la demente.

BENZODIAZEPINELE — NU SE FOLOSESC RUTINE (agraveaza deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.):

• EXCEPTII:

- DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. TREMENS (retragere alcool) — LORAZEPAM IV 1-4 mg la 1-2 ore.

- RETRAGERE BENZO — diazepam tapering.

- poate fi semn de convulsii.

• Doze CIT MAI MICI, durata cit mai scurta.

MELATONINA 1-5 mg seara — utila pentru igienizare somn, preveni deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. nocturn.

DEXMEDETOMIDINA IV — alternativa in TI pentru sedare (mai putin deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. decat midazolam).

EVITARE in DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.:

• Anticolinergice.

• Benzodiazepine (cu exceptiile mentionate).

• Antihistaminice generatia 1.

• Tramadol, meperidina.

• Z-droguri (zolpidem).

Sfat educational, nu tratament medical.

DELIRIUM TREMENS (DT)Delirium tremens (DT)Forma severa de delirium prin retragere alcool — debut 48-96 ore dupa ultima consumatie, mortalitate 5-15%. — forma SEVERA de deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. prin RETRAGERE ALCOOL — urgenta medicala.

MANIFESTARI:

• Debut 48-96 ore dupa ultima consumatie de alcool.

• Agitatie marcata + halucinatii vizuale + tremor + tahicardie + transpiratii.

• Hipertensiune, febra mare.

• Convulsii.

• Mortalitate 5-15% fara tratament, 1-5% cu tratament.

TRATAMENT DT:

• INTERNARE in TI / sectie monitorizata.

• LORAZEPAM IV 1-4 mg la 1-2 ore (titrare la sedare usoara) — tratament de electie.

• Alternativa: DIAZEPAM IV 5-10 mg la 5-10 minute (precautie la pacientii cu boala hepatica).

• TIAMINA 100 mg IV (preveni encefalopatia Wernicke).

• Multivitamine, folati.

• Corectie electroliti (magneziu — frecvent scazut).

• Hidratare IV.

• Glucoza (DUPA tiamina pentru a preveni Wernicke).

• Monitorizare semne vitale continua.

• Echivalenta CIWA-ArCIWA-ArScor pentru evaluarea retragerii alcoolice si titrarea benzodiazepinelor in delirium tremens. — scor pentru titrare doza.

PREVENIRE DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. in SPITAL:

1. SCREENING la internare pacientilor cu RISC:

• Varsta > 65 ani.

• Dementa preexistenta.

• Polipragmazie.

• Antecedente deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta..

2. EVALUARE multidisciplinara (geriatrie, neurolog, psihiatru).

3. ELIMINARE FACTORI PRECIPITANTI:

• Revizuire medicamente (oprire delirogene).

• Hidratare adecvata.

• Nutritie.

• Mobilizare.

• Tratament durere fara opioide cand posibil.

• Igienizare somn.

• Suport senzorial (ochelari, aparat auditiv).

4. PROGRAMUL HELP (Hospital Elder Life Program):

• Volontari care vorbesc cu pacientii varstnici.

• Activitati de orientare zilnice.

• Reduce deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. cu 30-40%.

5. MELATONINA 1-3 mg seara — preveni deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. nocturn.

6. PRE-OPERATOR pentru chirurgie:

• Evaluare cognitiva.

• Reducere polipragmazie.

• Hidratare adecvata.

• Anestezie potrivita (evitare medicamente delirogene).

PROGNOSTIC:

• Cu tratament adecvat — REVERSIBILITATE in zile-saptamani la 60-80%.

• Pacientii cu DEMENTA preexistenta au prognostic mai rezervat.

• 20-40% raman cu DEFICIT COGNITIV PERSISTENT (declin permanent).

• 10-20% MOR in spital (mortalitate crescuta de 2x).

• 30-50% sunt mai institutionalizati (azile, ingrijire pe termen lung).

• Risc DEMENTA noua sau accelerare dementa preexistenta in luni-ani urmatori.

FACTORI PROGNOSTIC NEGATIV:

• Varsta inaintata.

• Demente preexistenta.

• Durata deliriumDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta. prelungita (> 7 zile).

• Forma hipoactiva.

• Severitatea conditiei subjacente.

• Comorbiditati multiple.

URMARIRE POST-DELIRIUMDeliriumTulburare acuta si fluctuanta a atentiei si cognitiei, cauzata de o conditie medicala subjacenta.:

• Evaluare cognitiva la 3 luni (frecvent declin persistent).

• Adresare neurolog / geriatru.

• Suport familial.

• Reabilitare cognitiva.

URGENT (suna 112 / camera de garda) — daca varstnic prezinta:

• CONFUZIE ACUTA noua (in ore-zile).

• Modificare comportament brusca.

• Halucinatii (vede / aude lucruri ne-existente).

• Agitatie marcata sau letargie severa.

• Asociere cu febra (poate fi semn de sepsis, encefalita).

• Asociere cu slabiciune unilaterala / tulburari de vorbire (poate fi semn de AVC).

• Tremor sever, convulsii (poate fi semn de retragere alcool / hipoglicemie).

• Lipsa de aer, invinetire (poate fi semn de hipoxie).

• Durere abdominala severa + confuzie (poate fi semn de abdomen acut).

• Confuzie + alcoolism cunoscut (poate fi semn de DT).

EVALUARE INITIALA in URGENTA:

• Semne vitale + SpO2.

• Glicemie capillara (excludere hipoglicemie — corectata IMEDIAT).

• Examen neurologic complet.

• Hemograma + biochimie + electroliti + functie renala.

• Sumar urina + urocultura.

• ECG.

• RX torace.

• Hemoculturi daca febra.

• CT cranian daca exista suspiciune de AVC / hematom subduralHematom subduralAcumulare de sange intre dura mater si arahnoida — cauza frecvent ignorata de delirium la varstnici post-cadere. / focal neurologic.

INTERNARE obligatorie in majoritatea cazurilor:

• Investigare cauza.

• Tratament cauza.

• Monitorizare.

• Masuri ne-farmacologice.

ADRESARE PSIHIATRU CONSULTATIE (in spital) — pentru:

• Diagnostic diferential cu boli psihiatrice primare.

• Decizii farmacologice complexe.

• Management agitatie severa.

DUPA EXTERNARE:

• Evaluare neurolog / geriatru la 1-3 luni.

• Evaluare cognitiva (MMSE, MoCA) — frecvent declin permanent.

• Educatie familiala.

• Adaptari acasa pentru siguranta.

• Reabilitare cognitiva daca indicata.

PROFILAXIE / PREVENTIE:

• La varstnici predispusi — atentie la medicamente delirogene.

• Hidratare adecvata.

• Tratament prompt al infectiilor.

• Pre-operator — evaluare risc + masuri preventive.

• HELP program in spitale.

• Reducere polipragmazie.

• Suport senzorial (ochelari, aparat auditiv).

ASOCIATII / SUPORT:

• Asociatia Romana Alzheimer (pentru demente asociate).

• Geriatrie / centre dementa.

• Suport familial pentru ingrijire pe termen lung.