Infectii urinare complicate: diagnostic si tratament
Infectiile tractului urinar complicate (ITU complicate) sunt infectii urinare la pacientii cu factori predispozanti — barbati, gravide, persoane cu obstructie urinara (calcul, hipertrofie prostata), cateter urinar permanent, diabet, imunodepresie, transplant renal sau anomalii anatomice. Diferenta cruciala fata de ITU simpla (femei sanatoase, fara factori risc): risc mai mare de complicatii, germeni rezistenti la antibiotice (ESBL, MDR), si necesita CULTURA + antibiograma OBLIGATORIE inainte de tratament. Tratamentul foloseste antibiotice de spectru larg, durata mai lunga (7-14 zile) si rezolvarea factorului complicant (stent JJ, cateter, etc.).
Pe scurt
- ITU COMPLICATA = infectie urinara cu factori predispozanti / complicanti:
- • SEX MASCULIN (anatomia mai lunga + prostata).
- • SARCINA.
- • OBSTRUCTIE URINARA: calcul renal, hipertrofie benigna prostata (BPH), stenoza, tumora.
- • CATETER URINAR / dispozitiv (CAUTI — Catheter-Associated UTI).
- • DIABET zaharat sever.
- • IMUNODEPRESIE (HIV, transplant, chimioterapie, corticosteroizi).
- • Transplant renal.
- • Anomalii anatomice (rinichi polichistic, reflux vezico-ureteral).
- • Antecedente ITU recurente (peste 3/an).
- • Insuficienta renala cronica.
- GERMENI FRECVENT REZISTENTI: E. coli ESBL (Extended-Spectrum Beta-Lactamase), Klebsiella ESBL, Pseudomonas, Enterococcus (inclusiv VRE).
- Diagnostic: sumar urina + CULTURA + ANTIBIOGRAMA OBLIGATORIE; eco / CT pentru obstructie sau abces.
- Tratament EMPIRIC pana la antibiograma:
- • Cistita complicata: fluorochinolona orala (ciprofloxacin) sau cefalosporina (cefixim).
- • Pielonefrita complicata: ceftriaxona 1-2 g/zi IV, ciprofloxacin IV.
- • Sepsis: PIPERACILINA-TAZOBACTAM IV.
- • Suspiciune de ESBL: ERTAPENEM, meropenem.
- REZOLVARE FACTORI COMPLICANTI (cateterizare drenaj, stent JJ pentru obstructie, nefrostoma) — esential pentru vindecare.
- Durata: 7-14 zile (mai lung daca abcese sau sepsis).
Ce este ITU complicata
Infectiile tractului urinar (ITU) sunt clasificate in:
• ITU NECOMPLICATA — femei tinere, sanatoase, fara factori predispozanti. Tractul urinar normal anatomic + functional.
• ITU COMPLICATA — toate celelalte. Risc mai mare de complicatii, rezistenta antibiotica, esec tratament, recurenta.
DEFINITIA ITU COMPLICATA conform EAU / IDSA:
• ITU la pacient cu factor predispozant care creste riscul de esec tratament / complicatii.
TIPURI ITU COMPLICATE:
• Cistita complicataCistita complicataInfectie vezicii la pacient cu factori predispozanti. — infectie vezicii la pacient cu factori risc.
• Pielonefrita complicataPielonefrita complicataInfectie renal-parenchim cu factori complicati. — infectie renal-parenchim.
• Bacteriemie urinara / sepsis urinarSepsis urinarBacteriemie + simptome sistemice (febra inalta, hipotensiune, soc) cu sursa urinara. Urgenta — necesita antibiotice IV imediat..
• Abces renal / peri-renal.
• Pionefroza — hidronefroza infectata.
• Prostatita acuta — barbati.
• Cateter-asociata (CAUTICAUTICatheter-Associated UTI — infectie urinara asociata cateterului. Cea mai frecventa infectie nosocomiala.).
FRECVENTA: extrem comune in spital (cea mai frecventa infectie nosocomiala).
MORTALITATE: 5-10% in sepsis urinarSepsis urinarBacteriemie + simptome sistemice (febra inalta, hipotensiune, soc) cu sursa urinara. Urgenta — necesita antibiotice IV imediat., mai inalta la varstnici + imunodeprimati.
Factori de risc
FACTORI DE RISC PENTRU ITU COMPLICATA:
MASCULINITATE:
• Toate ITU la barbati sunt considerate COMPLICATE (anatomie + prostata).
• Necesita evaluare urologica (excludere BPH, stenoza, prostatita).
SARCINA:
• Risc crescut din modificari hormonale + presiune uter.
• Bacteriuria asimptomatica — TREBUIE TRATATA (risc pielonefrita + parturition prematura).
OBSTRUCTIE URINARA:
• Calculi renali — staza urinara, infectie locala.
• Hipertrofia benigna prostata (BPH) — barbati varstnici.
• Stenoza uretrala.
• Tumora ureter / vezica / col.
• Reflux vezico-ureteral.
CATETER URINAR:
• Foley pe termen lung — bacteriurie obligatorie dupa 30 zile.
• Foley pe termen scurt — bacteriurie in 5-10% pe zi.
• CAUTICAUTICatheter-Associated UTI — infectie urinara asociata cateterului. Cea mai frecventa infectie nosocomiala. (Catheter-Associated UTI) — cauza principala de infectii nosocomiale.
• Stent JJStent JJStent ureteral pentru drenaj urinar in obstructie. Necesar in calcul obstructiv infectat. — infectie posibila.
• Nefrostoma — risc infectie.
IMUNODEPRESIE:
• Diabet zaharat sever.
• HIV (mai ales CD4 sub 200).
• Transplant renal (in special primele 6 luni).
• Chimioterapie, corticosteroizi cronici, biologice.
• Neutropenie.
ANOMALII ANATOMICE:
• Rinichi polichistic.
• Spina bifida / vezica neurogena.
• Diverticul vezical.
• Megaureter, dublu sistem colector.
ALTE:
• Antecedente ITU recurente.
• Insuficienta renala cronica.
• Varsta inalta.
• Internare recenta (germeni nozocomiali).
• Calatorie in zone cu rezistenta antibiotica inalta (Asia).
Germeni si rezistenta
GERMENI FRECVENT INTALNITI in ITU complicate:
GRAM-NEGATIVI (majoritatea):
• ESCHERICHIA COLI — cel mai frecvent (50-70%). Procent crescut de ESBLESBLExtended-Spectrum Beta-Lactamase — enzime produse de E. coli si Klebsiella care confera rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele. Carbapeneme = tratament de salvare..
• KLEBSIELLA PNEUMONIAE — frecvent ESBLESBLExtended-Spectrum Beta-Lactamase — enzime produse de E. coli si Klebsiella care confera rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele. Carbapeneme = tratament de salvare..
• PROTEUS MIRABILIS — asociat cu calculi struvit.
• PSEUDOMONAS AERUGINOSA — la cateter / spital / cistic fibrosis. Rezistenta multipla frecvent.
• ENTEROBACTER cloacae, Citrobacter, Serratia — rezistenta inducibila AmpC.
GRAM-POZITIVI:
• ENTEROCOCCUS faecalis si faecium (VRE — vancomycin-resistant la pacient cu antibiotice multiple).
• Staphylococcus saprophyticus — femei tinere (mai rar in ITU complicate).
• Staphylococcus aureus (in special MRSA in cateter).
FUNGICI (rar):
• Candida albicans + non-albicans — la pacientii cu cateter, diabetici, imunodeprimati, sub antibiotice cu spectru larg.
REZISTENTA ANTIBIOTICA — problema majora:
• ESBLESBLExtended-Spectrum Beta-Lactamase — enzime produse de E. coli si Klebsiella care confera rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele. Carbapeneme = tratament de salvare. (Extended-Spectrum Beta-Lactamase) — E. coli + Klebsiella. Rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele.
• AmpC — rezistenta cefalosporine + carbapeneme.
• CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacterales) — alarmant.
• MDR (Multi-Drug Resistant).
• XDR (Extensively Drug-Resistant).
Romania are una dintre cele mai INALTE rate de rezistenta antibiotica in EU. Cultura + antibiograma OBLIGATORIE.
Simptome si diagnostic
SIMPTOME — variabile:
CISTITA COMPLICATACistita complicataInfectie vezicii la pacient cu factori predispozanti.:
• Polakiurie (urinari frecvente).
• Urinare dureroasa (durere mictionala).
• Urgenta urinara.
• Durere suprapubica.
• Sange in urina microsau macroscopica.
• Urina tulbure, miros urat.
PIELONEFRITA COMPLICATAPielonefrita complicataInfectie renal-parenchim cu factori complicati.:
• Febra peste 38°C (frecvent peste 39).
• Frisoane.
• Durere lombara unilaterala (semn Giordano pozitiv).
• Greata, varsaturi.
• Confuzie (la varstnici).
• Hipertensiune sau hipotensiune (sepsis).
PROSTATITA ACUTA:
• Febra inalta + frisoane.
• Urinare dureroasa severa, urgenta.
• Durere perineala / suprapubica.
• Tuseu rectal — prostata foarte dureroasa, edematiata.
• ATENTIE: NU se face masaj prostatic (risc bacteriemie).
SEPSIS URINARSepsis urinarBacteriemie + simptome sistemice (febra inalta, hipotensiune, soc) cu sursa urinara. Urgenta — necesita antibiotice IV imediat.:
• Febra inalta + tahicardie + hipotensiune.
• Confuzie, agitatie.
• Tahipnee.
• Soc septic posibil.
DIAGNOSTIC:
1. SUMAR DE URINA + Strip rapid:
• Leucocite, nitriti, eritrocite, proteine.
• Esteraza leucocitara pozitiva.
• Nitriti POZITIVI (multi germeni reduc nitratii in nitrati — except Enterococcus, S. saprophyticus).
2. UROCULTURAUroculturaCultura urinii — identifica germenul + sensibilitatea la antibiotice. OBLIGATORIE in ITU complicate. + ANTIBIOGRAMA — OBLIGATORIE:
• Prag bacterian: peste 10^5 CFU/mL la pacient simptomatic.
• La cateter sau pacient simptomatic: peste 10^3 CFU/mL.
• Identificare germen + sensibilitate antibiotice.
3. HEMOCULTURI — daca semne sistemice (febra, leucocitoza, hipotensiune).
4. HEMOGRAMA + BIOCHIMIE:
• Leucocitoza cu neutrofile.
• Procalcitonina + CRP — pentru diferentiere bacteriana / virala.
• Functie renala (creatinina, uree).
• Lactat (sepsis).
5. IMAGISTICA — pentru EXCLUDERE OBSTRUCTIE / ABCES:
• ECO RENO-VEZICAL — primul test. Cauta hidronefroza, calculi, abces, masa.
• CT UROGRAFIE CU CONTRAST — gold standard pentru complicatii.
• Eco transrectala — pentru prostatita.
INDICATII IMAGISTICA URGENTA:
• Febra persistenta peste 72h pe antibiotice.
• Suspiciune de obstructie (durere unilaterala intensa).
• Antecedente calculi.
• Pacient septic.
• Diabet sever (risc abces renal cu emfizem).
Tratament
TRATAMENT EMPIRIC initial — pana la antibiograma. Apoi ADAPTARE conform sensibilitatii:
CISTITA COMPLICATACistita complicataInfectie vezicii la pacient cu factori predispozanti.:
• Pacient stabil ambulator:
- Ciprofloxacin 500 mg PO x2/zi 5-7 zile.
- Levofloxacin 750 mg PO/zi 5 zile.
- Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg x2/zi 5-7 zile (daca sensibil local).
- Nitrofurantoina 100 mg PO x2/zi 5-7 zile (atentie eGFR sub 30).
- Fosfomicina 3g doza unica (in cazuri usoare).
• Reevaluare la 48-72 ore cu antibiograma.
PIELONEFRITA COMPLICATAPielonefrita complicataInfectie renal-parenchim cu factori complicati. (frecvent necesita spitalizare):
• CEFTRIAXONA 1-2 g/zi IV — prima linie spital.
• Ciprofloxacin 400 mg x2/zi IV, apoi PO 500 mg x2/zi total 7-14 zile.
• Aminoglicozide (gentamicina) — pentru sinergie in cazuri severe (atentie nefrotoxicitate, ototoxicitate).
SEPSIS URINARSepsis urinarBacteriemie + simptome sistemice (febra inalta, hipotensiune, soc) cu sursa urinara. Urgenta — necesita antibiotice IV imediat.:
• PIPERACILINA-TAZOBACTAM 4.5 g IV la 6-8 ore.
• Sau ceftriaxona + gentamicina IV.
• Suport hemodinamic: volum, vasopresoare daca soc.
• Sursa control: cateterizare, drenaj abces, stent JJStent JJStent ureteral pentru drenaj urinar in obstructie. Necesar in calcul obstructiv infectat. pentru obstructie.
SUSPECT ESBLESBLExtended-Spectrum Beta-Lactamase — enzime produse de E. coli si Klebsiella care confera rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele. Carbapeneme = tratament de salvare. (antecedente, calatorie zone endemice, ITU recurente cu rezistenta, internare recenta):
• ERTAPENEM 1 g/zi IV.
• Meropenem 1g x3/zi IV.
• Imipenem.
• Doza redusa daca insuficienta renala.
PSEUDOMONAS suspect:
• Piperacilina-tazobactam.
• Ceftazidima.
• Cefepima.
• Carbapeneme (NU ertapenem — nu acopera Pseudomonas).
• Aminoglicozide adjuvante.
ENTEROCOCCUS:
• Ampicilina.
• Daca VRE: linezolid, daptomicina.
PROSTATITA ACUTA:
• Ciprofloxacin 500 mg PO x2/zi 4-6 saptamani.
• Trimetoprim/sulfametoxazol DS x2/zi 4-6 saptamani.
• Atentie: penetrare prostatica buna — fluorochinolone + TMP/SMX.
DURATA TRATAMENT:
• Cistita complicataCistita complicataInfectie vezicii la pacient cu factori predispozanti.: 5-7 zile.
• Pielonefrita: 7-14 zile.
• Pielonefrita cu abces: 4-6 saptamani.
• Prostatita acuta: 4-6 saptamani.
• Sepsis cu bacteriemie: 14 zile IV.
REZOLVAREA FACTORULUI COMPLICANT — esential:
• Drenaj obstructie urinara (stent JJStent JJStent ureteral pentru drenaj urinar in obstructie. Necesar in calcul obstructiv infectat., nefrostoma percutana).
• Cateterizare cand urgent.
• Drenaj abces renal / peri-renal.
• Schimbare cateter urinar (in 24h post-antibiotic).
• Tratament BPH, calculi, stricturi dupa rezolvare infectie.
Sfat educational, nu tratament medical.
Prevenire si management infectii recurente
PROFILAXIE PENTRU INFECTII RECURENTE (peste 2-3 ITU/an):
1. INVESTIGATIA CAUZEI ANATOMICE:
• Cistoscopie.
• Eco / CT urografie.
• Tratament cauza (extragere calcul, TURP pentru BPH, cura stricturi).
2. MASURI NON-FARMACOLOGICE:
• Hidratare adecvata (2-3 L/zi).
• Urinare post-coitala.
• Igiena perinatala adecvata (dinspre fata in spate la femei).
• Evitare diafragme + spermicide.
• Tratament infectii vaginale (candidoza, vaginoza).
• Atrofia urogenitala in menopauza — estrogen vaginal local.
3. PROFILAXIE ANTIBIOTIC CRONIC (controversa, atentie rezistenta):
• Nitrofurantoina 50-100 mg/zi seara timp de 6-12 luni.
• Trimetoprim/sulfametoxazol 40/200 mg/zi seara.
• Fosfomicina 3g la 10 zile.
• Cefalexina 250 mg/zi.
• POST-COITAL (la femei tinere active sexual cu ITU recurente).
4. METENAMINA HIPURATE (Hiprex) — alternative non-antibiotic, eficacitate moderata.
5. SUPLIMENTARI:
• Cranberry — date inconsistente, posibil util.
• D-MANNOZE — efect moderat.
• Probiotice (Lactobacillus) — pentru flora vaginala.
6. ESTROGEN VAGINAL LOCAL — la femeile postmenopauza cu ITU recurente.
7. VACCINURI ITU — in dezvoltare (Uromune, MV140).
PREVENIRE CAUTICAUTICatheter-Associated UTI — infectie urinara asociata cateterului. Cea mai frecventa infectie nosocomiala. (Catheter-Associated UTI):
• Evitare cateter urinar fara indicatie.
• Inserare aseptica.
• Sistem inchis drenaj.
• Schimbare cateter doar la nevoie.
• Indepartare cat mai curand.
Cand sa mergi la doctor
URGENT (in 24-48 ore):
• Urinare dureroasa noua la barbat (toate ITU la barbati = complicate).
• ITU in sarcina.
• Febra peste 38°C + simptome urinare.
• Durere lombara unilaterala + simptome urinare.
• ITU la pacient diabetic / imunodeprimat.
• ITU cu cateter urinar.
EMERGENT (UPU):
• Febra inalta + frisoane + simptome septice.
• Confuzie + simptome urinare (la varstnici).
• Hipotensiune + tahicardie + febra.
• Durere severa lombara + sange in urina macroscopica + febra (calcul obstruat infectat — URGENTA UROLOGICA).
• Tuseu rectal dureros + febra la barbat (prostatita acuta).
POST-DIAGNOSTIC:
• Lipsa raspuns la 72 ore de antibiotic — re-evaluare + imagistica.
• Febra persistenta — poate fi semn de abces.
• Recurenta in 2-4 saptamani — investigare cauza.
ITU RECURENTE (peste 2-3/an):
• Consult urologie pentru investigare cauza.
• Profilaxie.
La ce specialist mergi
Primul pas: Urolog (toate ITU complicate) + infectolog daca sepsis.
- •Urolog
- •Infectolog (sepsis, rezistenta multipla)
- •Nefrolog (insuficienta renala, transplant)
- •Ginecolog (femeile insarcinate)
- •Radiolog interventional (drenaj abces, nefrostoma)
Urgenta: UPU pentru sepsis, calcul obstruat infectat, prostatita acuta cu sepsis.
ITU la barbati necesita TOATA OZA investigatie urologica (excludere obstructie, BPH, anomalii). Pacientii cu antecedente ITU complicate sau internari trebuie sa fie tratati cu antibiotic adaptat la cultura + antibiograma.
Costuri si decontare in Romania
Investigatii
- •Sumar de urina + strip: 20-50 lei privat; gratuit cu trimitere.
- •Urocultura + antibiograma: 50-100 lei privat; gratuita cu trimitere.
- •Hemoculturi: gratuite in spital.
- •Eco reno-vezical: 100-200 lei privat; gratuita cu trimitere.
- •CT urografie: 500-1.000 lei privat; gratuit cu trimitere oncologica / urgenta.
- •Cistoscopie: 800-2.000 lei privat; gratuita in spital.
Tratament
- •Ciprofloxacin, ceftriaxona, fosfomicina, nitrofurantoina, TMP/SMX: decontate CNAS.
- •Piperacilina-tazobactam, ertapenem, meropenem: decontate in spital.
- •Spitalizare pentru pielonefrita / sepsis: gratuita.
- •Drenaj percutan abces: gratuit in centre interventionale.
- •Stent JJ / nefrostoma: gratuite in stat.
- •Linezolid, daptomicina (VRE): decontate cu indicatie infectologica.
Sfat educational, nu tratament medical.
CNAS: Tratamentul ITU complicate este decontat integral prin CNAS. Antibioticele de spectru larg si carbapenemele sunt disponibile in spital. Investigatiile imagistice si interventionale sunt gratuite cu trimitere.
Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.
Ce sa intrebi medicul
interactiv
Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.
Cand sa revii la control
- •Urocultura repetata la 1-2 saptamani post-tratament daca simptome persista.
- •Pentru ITU recurente — investigare cauza (eco, cistoscopie, CT).
- •Profilaxie cu nitrofurantoina / TMP-SMX / fosfomicina la pacientii eligibili.
- •Rezolvare factori complicanti (TURP pentru BPH, extragere calculi, dilatare stenoze).
- •La femei postmenopauza cu ITU recurente: estrogen vaginal local.
- •La cateter cronic: schimbare periodica + igiena.
- •Tratament infectii asociate (candidoza vaginala, vaginoza).
- •Educatie pacient: hidratare, urinare post-coitala, igiena.
- •Vaccinari complete daca imunodeprimat.
- •La diabetici: control glicemic optim (HbA1c sub 7%).
Mituri vs realitate
Mit: Sucul de afine vindeca ITU.
Fapt: Partial fals. Cranberry are date inconsistente — posibil util pentru PROFILAXIE la femeile cu ITU recurente, NU pentru tratamentul ITU active. Antibiotic obligatoriu pentru tratament.
Mit: Daca beau apa mult, ITU se vindeca singura.
Fapt: Fals la ITU complicate. Hidratarea poate ajuta la cistitele necomplicate la femei tinere, dar ITU complicate necesita ANTIBIOTIC adaptat la antibiograma.
Mit: Fluorochinolone (ciprofloxacin) sunt antibioticele perfecte pentru ITU.
Fapt: Partial fals. Au efecte adverse SEMNIFICATIVE: tendinopatii, rupturi tendinoase, neuropatie, prelungire QT, modificari mentale. FDA limiteaza folosirea pentru ITU necomplicate. In ITU complicate — utile dar atentie.
Mit: Daca am cateter, e normal sa am bacteriurie.
Fapt: Partial fals. Bacteriuria este FRECVENTA la pacientii cu cateter (peste 5-10%/zi). DAR tratament cu antibiotic INDICAT DOAR daca simptomatic. Tratarea bacteriuriei asimptomatice promoveaza rezistenta.
Mit: ITU la barbat tanar nu este o problema.
Fapt: Fals. Toate ITU la barbati sunt considerate COMPLICATE — necesita investigatie urologica (excludere BPH, stenoza, prostatita, anomalii).
Glosar termeni
- ITU (Infectie Tract Urinar)
- Infectie a tractului urinar — cistita, pielonefrita, prostatita.
- Cistita complicata
- Infectie vezicii la pacient cu factori predispozanti.
- Pielonefrita complicata
- Infectie renal-parenchim cu factori complicati.
- CAUTI
- Catheter-Associated UTI — infectie urinara asociata cateterului. Cea mai frecventa infectie nosocomiala.
- ESBL
- Extended-Spectrum Beta-Lactamase — enzime produse de E. coli si Klebsiella care confera rezistenta la cefalosporine + aminopenicilinele. Carbapeneme = tratament de salvare.
- Urocultura
- Cultura urinii — identifica germenul + sensibilitatea la antibiotice. OBLIGATORIE in ITU complicate.
- Bacteriurie asimptomatica
- Peste 10^5 CFU/mL urina la pacient FARA simptome. Tratata DOAR in: sarcina, pre-procedura urologica invaziva, transplant renal. NU tratata la varstnici asimptomatici / cateter.
- Sepsis urinar
- Bacteriemie + simptome sistemice (febra inalta, hipotensiune, soc) cu sursa urinara. Urgenta — necesita antibiotice IV imediat.
- Stent JJ
- Stent ureteral pentru drenaj urinar in obstructie. Necesar in calcul obstructiv infectat.
Surse
Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:
- EAU Guidelines on Urological Infections 2024 — Mayo Clinic
- IDSA Guidelines on Complicated UTI — Mayo Clinic
Articole conexe
Infectia urinara: de la cistita simpla la pielonefrita
Usturimea la urinare si urinarile frecvente sunt semne clasice. Afla cand e suficient un tratament scurt si cand trebuie sa mergi de urgenta la medic.
Pielonefrita acuta: infectia urinara care urca la rinichi — durere si febra
Pielonefrita acuta este o infectie a rinichilor, frecvent ascendenta dintr-o infectie urinara joasa netratata. Apare cu febra mare, dureri lombare, varsaturi. Necesita antibiotic prompt, frecvent intravenos. La gravida si copil — urgenta cu spitalizare.
Discutii pe acest subiect
Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.
Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.
Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.