Hipercalcemia: cauze frecvente si tratament urgent

HIPERCALCEMIA = nivelul de calciu seric peste limita superioara normala.

DEFINITII:

• CALCIU SERIC TOTAL > 10.5 mg/dL (sau > 2.6 mmol/L).

• CALCIU IONIZATCalciu ionizatFractia libera a calciului — bioactiv, masura precisa fara corectie. > 5.2 mg/dL (sau > 1.3 mmol/L).

AJUSTARE PENTRU ALBUMINA:

• Calciul seric circula 40% legat de albumina, 50% liber (ionizat — bioactiv), 10% legat de anioni.

• Hipoalbuminemia → calciul total scazut artificial fata de ionizat.

• FORMULA CORECTIE: Calciu corectatCalciu corectatCalciu ajustat pentru nivelul albuminei: Ca corectat = Ca masurat + 0.8 x (4 - Albumina g/dL). = Calciu masurat + 0.8 x (4 - Albumina g/dL).

• Daca albumina < 4 g/dL — adauga 0.8 mg/dL pentru fiecare 1 g/dL sub 4.

• Exemplu: Calciu masurat 9.5 mg/dL + Albumina 2 g/dL = 9.5 + 0.8 x (4-2) = 11.1 mg/dL (HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL.).

• CALCIU IONIZATCalciu ionizatFractia libera a calciului — bioactiv, masura precisa fara corectie. este mai precis si NU necesita corectie.

CLASIFICAREA SEVERITATII:

• USOARA: 10.5-12 mg/dL. Frecvent asimptomatica, descoperita la analize de rutina.

• MODERATA: 12-14 mg/dL. Simptome usoare-moderate, tratament ambulatoriu sau internare scurta.

• SEVERA: > 14 mg/dL. Simptome marcate, URGENTA — internare in terapie intensiva.

• CRIZA HIPERCALCEMICACriza hipercalcemicaHipercalcemie severa (> 15 mg/dL) cu simptome marcate — urgenta vitala.: > 15 mg/dL + simptome neurologice / cardiace severe. URGENTA VITALA.

FIZIOLOGIE CALCIU:

• Calciul total in organism: 99% in oase + dintii, 1% in compartimentul extracelular.

• Functii: contractie musculara, conducere nervoasa, coagulare, secretie hormoni, structura osoasa.

• Reglare: PTH (hormon paratiroidian)PTH (hormon paratiroidian)Hormon secretat de paratiroide — creste calciul prin resorbtie osoasa, reabsorbtie renala, activare vit D., VITAMINA D (1,25-(OH)2D), CALCITONINACalcitoninaHormon care scade calciul rapid (4-6 ore) — folosit in tratamentul acut al hipercalcemiei..

• Organele implicate: paratiroide (PTH), rinichi (reabsorbtie calciu, activare vit D), os (rezervor), intestin (absorbtie sub controlul vit D).

MECANISME PATOFIZIOLOGICE ale HIPERCALCEMIEI:

1. RESORBTIE OSOASA crescuta (PTH, PTHrP, citokine, hipertiroidism, imobilizare).

2. ABSORBTIE INTESTINALA crescuta (vit D toxica, boli granulomatoase, sindrom milk-alkali).

3. EXCRETIE RENALA scazuta (tiazide, litiu, hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. familiala hipocalciurica).

4. APORT CRESCUT (rar — milk-alkali syndrome).

EPIDEMIOLOGIE:

• Prevalenta in populatia generala: 1-2% (forma usoara).

• In spital: 5-10% dintre pacientii internati au hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. usoara.

• In oncologie: 10-20% dintre pacientii cu cancer dezvolta hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. pe parcurs.

• Mai frecvent la femei (raport 2:1) — datorita predominantei hiperparatiroidismului primar la femei.

Hiperparatiroidismul primar si malignitatea reprezinta 90% dintre toate cauzele de hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL..

1. HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom). (50%):

Definitie: secretie autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala.

EPIDEMIOLOGIE:

• Cea mai frecventa cauza la PACIENTII AMBULATORI.

• Incidenta: 25-30 cazuri / 100.000 / an.

• Prevalenta: 1-3 / 1000.

• Predomina la femei > 50 ani (raport 3:1).

• Frecvent ASIMPTOMATIC — descoperit la screening (calciu de rutina).

PATOLOGIE:

• ADENOM PARATIROID SOLITAR — 85%.

• HIPERPLAZIE multiplelor glande — 10-15% (frecvent in MEN1, MEN2A).

• CARCINOM PARATIROID — < 1% (rar, agresiv).

MEN (Multiple Endocrine Neoplasia):

• MEN1 — hiperparatiroidism + tumori pancreatice + hipofizare (mutatie MEN1).

• MEN2A — hiperparatiroidism + carcinom medular tiroidian + feocromocitom (mutatie RET).

MANIFESTARI:

• Frecvent asimptomatic.

• Calculi renali (10-30%).

• Osteoporoza / fracturi.

• Oboseala, depresie, slabiciune musculara.

• Constipatie, simptome gastrointestinale.

• PTH CRESCUT + calciu crescut + fosfor scazut (clasic).

2. MALIGNITATE (40%):

Cea mai frecventa cauza in SPITAL — prognostic rezervat (supravietuire mediana 1-3 luni).

MECANISME:

A. PTHrP (PTH-related Protein)PTHrP (PTH-related Protein)Proteina similara PTH-ului, secretata de tumori — cauza in 80% dintre hipercalcemiile maligne. — 80% din hipercalcemia maligna:

• Sintetizat de tumora — actiune similara PTH-ului (creste resorbtie osoasa + reabsorbtie renala calciu).

• Tumori producatoare: SCC PULMONAR (scuamos), CANCER SAN, RENAL, CAP-GAT, COL UTERIN, OVARIAN.

• PTH SUPRIMAT (feedback fiziologic), dar PTHrP CRESCUT.

B. METASTAZE OSOASE LITICE — 20%:

• Citokine locale (IL-6, IL-1, TNF) activeaza osteoclastele.

• Tumori: MIELOM MULTIPLU, CANCER SAN, PROSTATA, RENAL, BRONHOPULMONAR (small cell).

• PTH suprimat.

C. HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. 1,25-(OH)2 vit D-mediata — 1-2%:

• In LIMFOM HODGKIN si NON-HODGKIN (productie ectopica de 1-alfa-hidroxilaza in macrofage tumorale).

• PTH suprimat, 1,25-(OH)2 vit D crescut.

D. PRODUCTIE ECTOPICA PTH — extrem de rar.

MANIFESTARI HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. MALIGNA:

• Frecvent SEVERA, simptomatica.

• Calciu > 14 mg/dL frecvent.

• Confuzie, letargie, coma.

• Greata, varsaturi, deshidratare severa.

• Insuficienta renala acuta.

• Frecvent in cancer AVANSAT — semn prognostic rezervat.

Restul cauzelor (10%) sunt diverse si necesita anamneza atenta.

3. MEDICAMENTE:

• TIAZIDE (hidroclorotiazida) — REABSORBTIE crescuta calciu renal. HipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. usoara, descoperita la screening.

• LITIU — afecteaza sensorul calciu paratiroid (CASR), creste PTH. Frecvent ireversibil.

• VITAMINA D TOXICA — supraadministrare (suplimente excesive), intoxicatie cu rodenticide cholecalciferol.

• VITAMINA A toxica — hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. prin osteoresorbtie.

• TEOFILINA — la doze toxice.

• MILK-ALKALI SYNDROME — aport excesiv calciu carbonat (antiacide, suplimente).

• ANTIESTROGENICE (tamoxifen) — hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. tranzitorie 'flare' la initiere in cancer san cu metastaze osoase.

• HORMONI TIROIDIENI in exces.

4. BOLI GRANULOMATOASE:

Mecanism: macrofagele granulomatoase produc 1-alfa-hidroxilaza extrarenala → 1,25-(OH)2 vit D crescut → absorbtie intestinala crescuta calciu.

• SARCOIDOZA — 10-20% dintre pacienti au hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL..

• TUBERCULOZA.

• HISTOPLASMOZA, COCCIDIOIDOMIOZA.

• BERILIOZA.

• Lepra.

• Granulomatoze de origine necunoscuta.

Diagnostic: PTH suprimat, 1,25-(OH)2 vit D crescut, ACE eventual crescut (sarcoidoza).

5. ENDOCRINE:

• HIPERTIROIDISM (tireotoxicoza) — exces hormoni tiroidieni → osteoresorbtie.

• FEOCROMOCITOM — rar (catecolaminele cresc PTH).

• INSUFICIENTA SUPRARENALA acuta.

• Acromegalie.

• VIPom (sindrom Verner-Morrison).

6. HIPERPARATIROIDISM TERTIAR:

• In insuficienta renala cronica avansata — paratiroide hiperactive autonome dupa hiperparatiroidism secundar prelungit.

• Necesita paratiroidectomie subtotala.

7. HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. FAMILIALA HIPOCALCIURICA (FHH):

• Mutatie CASR (Calcium-Sensing Receptor) — sensorul paratiroid 'crede' ca calciul este scazut.

• Calciu CRESCUT + PTH normal sau usor crescut + CALCIURIE SCAZUTA (raport calciu/creatinina < 0.01).

• Asimptomatica, prognostic excelent — NU necesita tratament.

• Important de diferentiat de hiperparatiroidism primarHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom). (NU paratiroidectomie!).

8. IMOBILIZARE PRELUNGITA:

• Mai ales la pacienti cu turnover osos crescut (adolescenti, Paget, mielom).

• Resorbtie osoasa fara stimul mecanic.

• Tratament: mobilizare precoce.

9. HIPERFOSFATAZIE.

10. SINDROM LISIS TUMORAL — eliberare bruscala calciu intracellular dupa chimioterapie.

Manifestarile depind de severitate si rapiditatea instalarii. Frecvent sumarizate prin mnemonica veche:

'STONES, BONES, ABDOMINAL GROANS, PSYCHIC MOANS' — calculi, oase, gemete abdominale, gemete psihice.

STONES (CALCULI):

• NEFROLITIAZA — calculi renali (calciu oxalat / fosfat).

• NEFROCALCINOZA — calcifieri parenchim renal.

• Insuficienta renala cronica progresiva.

• Poliurie (defect concentrare urina) + polidipsie.

BONES (OASE):

• Dureri osoase difuze.

• OSTEOPOROZA + fracturi pe os fragil.

• In hiperparatiroidism — osteita fibroasa chistica (tumori brune, leziuni litice).

• Compresie vertebrala.

ABDOMINAL GROANS (DIGESTIVE):

• GREATA, VARSATURI.

• CONSTIPATIE marcata (hipocontractie intestinala).

• Lipsa poftei de mancare, pierdere ponderala.

• PANCREATITA acuta (in hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. severa).

• Ulcer peptic (PTH stimuleaza secretia acida).

PSYCHIC MOANS (NEURO-PSIHIC):

• OBOSEALA, slabiciune musculara.

• DEPRESIE, anxietate.

• Tulburari cognitive: dificultati concentrare, memorie.

• La hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. severa: CONFUZIE, LETARGIE, COMA.

• Durere de cap.

• Mialgii, artralgii.

MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE:

• HIPERTENSIUNE.

• ECG: SCURTAREA INTERVALULUI QT.

• Aritmii (bradicardie, blocuri).

• Calcifieri vasculare (in hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. cronica).

• Risc stop cardiac la hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. severa > 15.

ALTE MANIFESTARI:

• POLIURIE / POLIDIPSIE — calciul interfera cu actiunea ADH.

• DESHIDRATARE (vicios — deshidratarea agraveaza hipercalcemia).

• Mancarime cutanata (in IRC asociata).

• Calcifilaxie (in hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. cronica severa).

EVOLUTIE:

• HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. USOARA (10.5-12) — frecvent ASIMPTOMATICA, descoperita la analize de rutina.

• HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. MODERATA (12-14) — simptome moderate, pacientul se prezinta pentru oboseala, depresie, simptome digestive.

• HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. SEVERA (> 14) — URGENTA, simptome marcate, frecvent confuzie.

• CRIZA HIPERCALCEMICACriza hipercalcemicaHipercalcemie severa (> 15 mg/dL) cu simptome marcate — urgenta vitala. (> 15) — risc vital, frecvent in malignitate.

FACTORI AGRAVANTI:

• Deshidratare.

• Imobilizare.

• Aport crescut calciu / vit D.

• Tiazide.

• Insuficienta renala.

Algoritmul diagnostic se bazeaza pe PTH (cheia diferentierii).

EVALUARE INITIALA:

1. CONFIRMARE HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL.:

• Calciu seric total + albumina (calcul calciu corectatCalciu corectatCalciu ajustat pentru nivelul albuminei: Ca corectat = Ca masurat + 0.8 x (4 - Albumina g/dL).).

• Calciu ionizatCalciu ionizatFractia libera a calciului — bioactiv, masura precisa fara corectie. (mai precis, daca disponibil).

• Repetare daca rezultat la limita.

2. PTH (Hormon paratiroidian)PTH (hormon paratiroidian)Hormon secretat de paratiroide — creste calciul prin resorbtie osoasa, reabsorbtie renala, activare vit D. — TESTUL CHEIE:

• Recoltare la AM, fast.

• Interpretare:

- PTH CRESCUT (> 65 pg/mL) + calciu crescut = HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom)..

- PTH NORMAL la limita superioara (inadecvat ridicat pentru calciu crescut) = HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom). / FHH.

- PTH SUPRIMAT (< 20 pg/mL) = MALIGNITATE sau alte cauze (non-PTH-dependente).

3. INVESTIGATII SUPLIMENTARE (ghidate de PTH):

DACA PTH CRESCUT (HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom).):

• Calciu urinar 24 ore — pentru diferentierea de FHH (calciu urinar < 100 mg / 24h sau raport calciu/creatinina urinar < 0.01 = FHH).

• Vitamina D 25-OH — frecvent scazuta (compensator).

• Fosfor — scazut.

• Functie renala.

• Densitometrie osoasa (DEXA) — pentru evaluare osteoporoza.

• Ecografie / RMN paratiroide — localizare adenom.

• Scintigrafie paratiroide cu Tc-99m sestamibi — gold standard pentru localizare.

• Daca exista suspiciune de MEN — cariotip, testare genetica (MEN1, RET).

DACA PTH SUPRIMAT (MALIGNITATE / ALTE CAUZE):

• PTHrP — daca pozitiv = hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. umorala malignitate (cancer pulmonar, san, renal).

• 1,25-(OH)2 vitamina D — crescut in limfom / boli granulomatoase.

• 25-OH vitamina D — daca > 150 ng/mL = vit D toxica.

• Electroforeza proteine + lant kappa/lambda — mielom multiplu.

• Beta-2-microglobulina.

• ACE (Angiotensin Converting Enzyme) — sarcoidoza.

• Cautare malignitate: mamografie (san), PSA (prostata), CT torace/abdomen/pelvis, scintigrafie osoasa, colonoscopie.

• TSH, FT4 — tireotoxicoza.

• Cortisol — insuficienta suprarenala.

4. ALTE INVESTIGATII:

• Hemograma, biochimie complete, electroliti, magneziu, fosfor.

• Functie renala (creatinina, uree, eGFR).

• ECG — masura interval QT.

• RX torace, eventual CT.

• Sumar urina + calciurie 24 ore.

5. HISTORIE MEDICAMENTOASA atenta:

• Tiazide, litiu, vit D, vit A, suplimente calciu, antiacide.

• Oprire medicamente suspecte si reevaluare.

ALGORITM DIAGNOSTIC SIMPLIFICAT:

Pas 1: Confirmare hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. (calciu corectatCalciu corectatCalciu ajustat pentru nivelul albuminei: Ca corectat = Ca masurat + 0.8 x (4 - Albumina g/dL). sau ionizat).

Pas 2: PTH.

Pas 3: Daca PTH crescut → hiperparatiroidism primarHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom). (sau FHH — calciuria diferentiaza).

Pas 4: Daca PTH suprimat → PTHrP + 1,25-(OH)2 vit D + cautare malignitate / boli granulomatoase + revizuire medicamente.

Hipercalcemia SEVERA (> 14 mg/dL) sau SIMPTOMATICA este URGENTA — necesita tratament agresiv multimodal.

PRINCIPII GENERALE:

1. CRESTEREA EXCRETIEI RENALE de calciu (fluide IV).

2. INHIBAREA RESORBTIEI OSOASE (bifosfonati, calcitoninaCalcitoninaHormon care scade calciul rapid (4-6 ore) — folosit in tratamentul acut al hipercalcemiei., denosumab).

3. SCADEREA ABSORBTIEI INTESTINALE (corticoizi pentru cauze granulomatoase).

4. INDEPARTAREA CALCIULUI (hemodializa pentru cazuri extreme).

5. TRATAMENT CAUZA SUBJACENTA.

1. REHIDRATARE IV — PRIMA LINIE pentru toti pacientii cu hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. semnificativa:

• Ser fiziologic 0.9% (NaCl) IV — 200-500 mL/h.

• 3-4 L in primele 24 ore (in functie de status volemic + functie renala).

• Restabilire euvolemie + diureza osmotica → cresterea excretiei calciului.

• MONITORIZARE: tensiune, debit urinar, edeme, electroliti.

• FUROSEMID — DOAR DUPA REHIDRATARE (nu este de prima linie, contrar conceptiei vechi). Folosit doar daca supraincarcare volemica (insuficienta cardiaca).

2. CALCITONINACalcitoninaHormon care scade calciul rapid (4-6 ore) — folosit in tratamentul acut al hipercalcemiei. — efect rapid, dar limitat:

• 4-8 UI/kg SC sau IM la 6-12 ore.

• Efect MAXIM in 4-6 ore — scade calciul cu 1-2 mg/dL.

• TAHIFILAXIE dupa 24-48 ore — efectul scade rapid.

• Util pentru CONTROLUL ACUT pana la actiunea bifosfonatilor (care necesita 24-48 ore).

• Efecte adverse: flush, greata, hipersensibilitate.

3. BIFOSFONATI IV — STANDARD AL DE INGRIJIRE:

ACID ZOLEDRONIC (Aclasta, Zometa)Acid zoledronic (Aclasta, Zometa)Bifosfonat IV — inhiba osteoclastele, scade calciul in 2-4 zile, durata saptamani.:

• 4 mg IV in 15 minute.

• Efect MAXIM in 2-4 zile.

• Durata efect: 3-4 saptamani.

• Cel mai eficace bifosfonat in hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. maligna.

• Ajustare doza in insuficienta renala (CCl < 60 mL/min — 3.5 mg; CCl < 50 — 3.3 mg).

• CONTRAINDICAT daca CCl < 30 mL/min.

PAMIDRONAT (Aredia):

• 60-90 mg IV in 2-4 ore.

• Alternativa la zoledronat, dar mai putin eficace.

4. DENOSUMAB — pentru pacienti cu INSUFICIENTA RENALA:

• 120 mg SC.

• Anticorp monoclonal anti-RANKL.

• Eficace in hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. maligna refractara la bifosfonati.

• NU necesita ajustare in insuficienta renala.

• Efect maxim in 7-10 zile, durata 4-6 saptamani.

• ATENTIE HIPOCALCEMIE prelungita post-administrare.

5. CORTICOSTEROIZI — pentru cauze SPECIFICE:

• PREDNISON 40-60 mg/zi PO sau hidrocortizon IV.

• Indicatii:

- HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. GRANULOMATOASA (sarcoidoza, TBC, histoplasmoza).

- LIMFOM (Hodgkin si non-Hodgkin).

- INTOXICATIE VIT D (vit A).

- MIELOM MULTIPLU.

• Mecanism: reduce productia 1,25-(OH)2 vit D, scade absorbtia intestinala calciu.

6. HEMODIALIZA / DIALIZA PERITONEALA — pentru CAZURI EXTREME:

• Calciu > 18 mg/dL.

• Insuficienta renala severa (bifosfonati contraindicati).

• Risc cardiac iminent.

• Folosire dialysat cu calciu redus / fara calciu.

7. CINACALCET — calcimimetic:

• Activeaza CASR pe paratiroide → reduce secretia PTH.

• Indicatie: hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. din CARCINOM PARATIROID (rar) si hiperparatiroidism tertiar.

• Doza initiala 30 mg x 2/zi, ajustare progresiva.

MONITORIZARE in TRATAMENT:

• Calciu la 4-6 ore initial.

• Apoi la 12-24 ore.

• Functie renala, electroliti (magneziu, potasiu, fosfor).

• ECG (intervalul QT).

• Diureza, tensiune.

Sfat educational, nu tratament medical.

Pe langa controlul acut al hipercalcemiei, TRATAMENTUL CAUZEI SUBJACENTE este esential.

1. HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom).:

TRATAMENT DEFINITIV — PARATIROIDECTOMIE:

• Indicatii (NIH 2014 / 5th Workshop Guidelines):

- Calciu > 1 mg/dL peste limita superioara normalului.

- Osteoporoza (T-score < -2.5) la orice loc.

- Fractura vertebrala asimptomatica (la imagistica).

- Calciuria > 400 mg / 24h cu risc litiaza renala.

- Nefrolitiaza sau nefrocalcinoza.

- eGFR < 60 mL/min.

- Varsta < 50 ani.

TEHNICA CHIRURGICALA:

• Paratiroidectomie SELECTIVA (adenom solitar) — abord minim invaziv ghidat de scintigrafie.

• Paratiroidectomie SUBTOTALA (3.5 din 4 glande) — pentru hiperplazie.

• Vindecare in 95% dintre adenoame.

• Complicatii: hipocalcemie tranzitorie (frecvent), lezarea nervului recurent, hipoparatiroidism permanent.

TRATAMENT MEDICAL (daca paratiroidectomiaParatiroidectomiaExcizia chirurgicala a glandelor paratiroide hiperactive — tratament definitiv pentru hiperparatiroidism primar. nu este posibila):

• CINACALCET 30 mg x 2/zi (calcimimetic).

• BIFOSFONATI / DENOSUMAB pentru osteoporoza asociata.

• Suplimentare vit D (corectie deficit).

URMARIRE:

• Calciu, PTH, fosfor anual daca asimptomatic.

• DEXA la 1-2 ani.

• Ecografie renala daca litiaza.

2. HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. MALIGNA:

• TRATAMENT ACUT cu rehidratare + bifosfonat + calcitoninaCalcitoninaHormon care scade calciul rapid (4-6 ore) — folosit in tratamentul acut al hipercalcemiei. (vezi sectiunea anterioara).

• TRATAMENT CANCER SUBJACENT (chimioterapie, radioterapie, hormonoterapie).

• DENOSUMAB ca alternativa la bifosfonati.

• Prognostic: in cancerul refractar — paliativ.

3. MEDICAMENTE:

• OPRIREA medicamentului cauzal (tiazide, litiu, vit D, suplimente calciu).

• Re-evaluare calciu in 1-2 saptamani.

• Pentru LITIU — dilema (psihiatrul si endocrinologul decid impreuna).

• Pentru TIAZIDE — alternativa cu loop diuretic / ARB / IECA.

4. BOLI GRANULOMATOASE (sarcoidoza, TBC):

• CORTICOSTEROIZI — prednison 20-40 mg/zi.

• Tratament TBC daca confirmat.

• Limitarea aportului vit D (evitare suplimente).

• Hidroxiclorochina ca alternativa in sarcoidoza.

5. HIPERPARATIROIDISM TERTIAR (in IRC):

• Optimizare tratament secundar (cinacalcet, vit D activa).

• Daca refractar — paratiroidectomie subtotala.

6. HIPERCALCEMIEHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. FAMILIALA HIPOCALCIURICA (FHH):

• NU SE TRATEAZA — boala benigna.

• Diferentiere de hiperparatiroidism (NU paratiroidectomie!).

• Consultanta genetica pentru familie.

7. INTOXICATIE VITAMINA D:

• Oprire suplimente.

• Corticoizi pentru cazuri severe.

• Hidratare + bifosfonat.

• Cetoconazol (inhibitor 1-alfa-hidroxilaza).

8. IMOBILIZARE:

• Mobilizare precoce.

• Daca nu posibil — bifosfonat profilactic.

• Hidratare adecvata.

Sfat educational, nu tratament medical.

URGENT (suna 112 / camera de garda) — daca:

• CONFUZIE acuta / LETARGIE / COMA + calciu cunoscut crescut.

• ARITMII CARDIACE (palpitatii, lesin).

• Greata + varsaturi severe + deshidratare.

• Insuficienta renala acuta (urinare in cantitate mica, anurie).

• Pancreatita acuta + calciu crescut.

• Convulsii.

• Coma hipercalcemica.

ADRESARE URGENTA ENDOCRINOLOG / NEFROLOG — daca:

• Calciu > 12 mg/dL la analize.

• Calciu > 11 mg/dL + simptome marcate.

• HipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. + cancer cunoscut sau suspect.

• HipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. + insuficienta renala.

ADRESARE ENDOCRINOLOG (in 1-2 saptamani) — daca:

• Calciu crescut izolat descoperit la analize (10.5-11.5).

• Calculi renali recurenti + calciu crescut.

• Osteoporoza inexplicabila + calciu la limita superioara.

• Antecedente familiale hiperparatiroidism / MEN.

EVALUARE INITIALA:

• Repetare calciu corectatCalciu corectatCalciu ajustat pentru nivelul albuminei: Ca corectat = Ca masurat + 0.8 x (4 - Albumina g/dL). sau calciu ionizatCalciu ionizatFractia libera a calciului — bioactiv, masura precisa fara corectie..

• PTH (cheia diferentierii).

• Anamneza medicamente (tiazide, litiu, vit D, suplimente).

• Functie renala.

• Calciurie 24 ore.

DUPA DIAGNOSTIC:

• Daca HIPERPARATIROIDISM PRIMARHiperparatiroidism primarSecretia autonoma excesiva de PTH de catre o glanda paratiroida anormala (frecvent adenom). — evaluare DEXA, ecografie / scintigrafie paratiroide, decizie paratiroidectomie.

• Daca MALIGNITATE suspectata — investigare cancer.

• Daca cauza medicamentoasa — oprire medicament + re-evaluare.

• Daca cauza neclara — investigatii suplimentare (PTHrP, 1,25-(OH)2 vit D, electroforeza proteine, ACE).

PROFILAXIE / PREVENTIE:

• Limitare suplimente vit D si calciu fara indicatie medicala.

• Hidratare adecvata.

• Mobilizare precoce.

• Atentie la medicamente cu risc (tiazide, litiu).

URMARIRE PE TERMEN LUNG:

• Pentru hiperparatiroidism asimptomatic (fara chirurgie) — calciu anual, PTH la 6 luni, DEXA la 2 ani.

• Post-paratiroidectomie — calciu + PTH la 2 saptamani, 6 luni, anual.

• Pentru cancer cu hipercalcemieHipercalcemieCalciu seric > 10.5 mg/dL (corectat cu albumina) sau calciu ionizat > 5.2 mg/dL. — monitorizare frecventa, repetare bifosfonat la 3-4 saptamani.