Boala von Willebrand: cele 3 tipuri si tratament

BOALA VON WILLEBRAND (vWD — von Willebrand Disease) este o tulburare ereditara de coagulare cauzata de DEFICIT CANTITATIV sau DISFUNCTIE CALITATIVA a FACTORULUI VON WILLEBRAND (vWF — von Willebrand Factor).

FACTORUL VON WILLEBRAND (vWF):

• Glicoproteina mare (multimer cu greutate moleculara 500-20.000 kDa).

• Produs in CELULELE ENDOTELIALE (corpuri Weibel-Palade) si MEGAKARIOCITE (granule alpha plachetare).

• Circula in plasma legat de factorul VIII (stabilizandu-l).

FUNCTII vWF:

1. ADERARE PLACHETARA: vWF se leaga de COLAGEN expus (la endoteliu lezat) si de GLICOPROTEINA Ib (GPIb) de pe suprafata plachetelor → aderare placheteleor la endoteliu.

2. STABILIZARE FACTOR VIII: protejeaza F VIII de degradare proteolitica rapida.

Deficitul de vWF afecteaza AMBELE functii — sangerari prin afectare hemostaza primara (plachete) si potential deficit secundar de factor VIII.

EPIDEMIOLOGIE:

• Prevalenta: pana la 1% din populatie (forme usoare).

• Forma diagnosticata clinic: 1:100-1:1000.

• Cea mai frecventa coagulopatie ereditara.

• Egal distribuita la barbati si femei (gena pe cromozomul 12, AUTOZOMALA).

• Femeile sunt mai SIMPTOMATICE (datorita menstruatiilor + sarcini).

CLASIFICAREA ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis):

TIPUL 1 — DEFICIT CANTITATIV PARTIAL (70-80%):

• vWF scazut (20-50% din normal), dar STRUCTURA NORMALA.

• Activitate proportional scazuta.

• Mostenire AUTOZOMAL DOMINANTA.

• Manifestari USOARE-MODERATE.

• Frecvent diagnosticat tarziu (la chirurgie / dental).

TIPUL 2 — DEFECT CALITATIV (15-20%):

• 2A — deficit multimeri mari (cei mai functionali). Activitate ristocetina disproportionat scazuta fata de antigen.

• 2B — AFINITATE CRESCUTA pentru plachete → consum cresc vWF + plachete → trombocitopenie. RIPA crescuta la doze mici.

• 2M — deficit FUNCTIONAL (multimeri normali ca distributie, dar nu se leaga corect de plachete sau colagen).

• 2N — AFINITATE SCAZUTA pentru F VIII → F VIII scazut, mimica HEMOFILIE A.

• Mostenire AUTOZOMAL DOMINANTA (2A, 2B, 2M); RECESIVA (2N).

TIPUL 3 — ABSENTA TOTALA vWF (< 5%):

• vWF nedetectabil sau < 5%.

• Factor VIII foarte scazut (< 10%) prin lipsa stabilizarii.

• Mostenire AUTOZOMAL RECESIVA — ambii parinti purtatori asimptomatici.

• Frecvent in casatorii consangvine.

• Manifestari SEVERE — similare cu hemofilia (hemartroze, hematoame musculare).

VWD DOBANDITA — rar, prin:

• Anticorpi anti-vWF (mielom multiplu, LES, limfom).

• Adsorbtie pe celule maligne (limfom).

• Hipotiroidism.

• Stenoza aortica (sindrom Heyde — pierdere multimeri mari prin forte shear).

• Medicamente (acid valproic, dispozitive de asistare cardiaca).

Manifestarile vWD sunt caracteristice — HEMORAGII MUCOCUTANATE, diferit de hemofilie (hemoragii musculare/articulare).

MANIFESTARI TIPICE:

1. EPISTAXIS RECURENT (75% dintre pacienti):

• Frecvent prima manifestare in copilarie.

• Episoade prelungite (> 10 minute).

• Necesita tamponada.

• Spontane sau la traume minime.

2. GINGIVORAGII:

• La periaj dintilor.

• Sangerare prelungita dupa extractii dentare (zile-saptamani).

3. ECHIMOZE USOARE:

• Dupa traume minime sau spontane.

• Frecvent multiple, in diverse stadii de vindecare.

• Dimensiuni > 2-5 cm.

4. MENORAGII (70-90% dintre femeile cu vWD):

• Menstrutii ABUNDENTE (> 80 mL / ciclu sau > 7 zile).

• Frecvent prima manifestare la pubertate.

• Cheaguri mari.

• Anemie feripriva cronica.

• Necesita schimbare absorbante / tampoane la fiecare 1-2 ore.

5. HEMORAGII POST-PROCEDURI:

• Post-extractii dentare (frecvent prelungite).

• Post-amigdalectomie.

• Post-chirurgicale (cezariana, apendectomie, etc).

• Frecvent disproportionate fata de procedura.

6. HEMORAGII GASTROINTESTINALE:

• Mai frecvent in tipul 3 si la varstnici.

• Asociere cu angiodisplazii intestinale (sindrom Heyde-like).

7. HEMARTROZE / HEMATOAME MUSCULARE (NUMAI in TIP 3 sever):

• Similar hemofiliei.

• Rare in tipurile 1 si 2.

8. HEMORAGIE POSTPARTUM:

• Risc crescut chiar daca vWF creste in sarcina.

• Postpartum imediat sau secundar (zile-saptamani dupa).

9. HEMORAGIE INTRACRANIANA (rara, in tip 3 sau dupa trauma severa).

SCORUL ISTH-BAT (Bleeding Assessment Tool):

• Cuantifica severitatea sangerarilor — 14 categorii (epistaxis, hematoame, dentar, menstrual, postpartum, GI, sange in urina, etc).

• Scor 0-4 pe categorie.

• Scor TOTAL > 4 la barbati / > 6 la femei = SUGESTIV pentru vWD.

• Util pentru screening si decizie investigare aprofundata.

VARSTA DEBUT:

• Frecvent COPILARIE (epistaxis, echimoze).

• La fete — manifestari mai marcate la PUBERTATE (menoragii).

• Diagnostic frecvent INTARZIAT — la prima interventie chirurgicala / dental.

• Forme usoare pot fi diagnosticate la adult.

TIPUL 3 — manifestari SEVERE inca de la nastere / copilarie:

• Hemoragii ombilicale.

• Hemoragii la circumcizie / vaccinari.

• Hemartroze.

• Hemoragii intracraniene la nastere.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

• Hemofilia A (deficit F VIII) — diferentiata prin vWF normal.

• Hemofilia B (deficit F IX).

• Trombocitopenii.

• Disfunctie plachetara (Glanzmann, Bernard-Soulier).

• Coagulopatie hepatica / deficit vit K.

• Vasculite (Henoch-Schonlein).

Diagnosticul vWD necesita o BATERIE DE TESTE specializate, frecvent disponibile doar in centre cu laborator hematologic avansat.

INVESTIGATII INITIALE (screening):

1. HEMOGRAMA COMPLETA:

• Plachete normale (cu exceptia tipului 2B unde sunt scazute).

• Anemie feripriva daca menoragii / pierderi cronice.

2. APTT (Activated Partial Thromboplastin Time):

• PRELUNGIT in tipurile cu F VIII scazut (tip 2N, tip 3, sever tip 1).

• NORMAL in tipurile cu F VIII normal (multe tip 1, tip 2A, 2B, 2M).

• De aceea APTT NORMAL nu exclude vWD!

3. PT (Prothrombin Time) — NORMAL.

4. FIBRINOGEN — NORMAL.

5. Timpul de sangerare — istoric (rar folosit).

INVESTIGATII SPECIFICE vWD (panel vWD):

1. ANTIGEN vWF (vWF:Ag) — masoara CANTITATEA de vWF (normal 50-150%):

• Scazut in tipurile 1 si 3.

• Normal sau usor scazut in tipul 2.

2. ACTIVITATE FUNCTIONALA vWF — masoara FUNCTIA vWF:

• vWF:RCo (Ristocetin Cofactor Activity)vWF:RCo (Ristocetin Cofactor Activity)Activitatea functionala a vWF — gold standard clasic pentru evaluare. — gold standard clasic. Ristocetina (un antibiotic) induce aglutinarea plachetelor in prezenta vWF functional.

• vWF:GPIbM (Glycoprotein Ib mutant) — test mai nou, mai stabil.

• vWF:CB (Collagen Binding) — masoara legarea de colagen.

RAPORT vWF:RCo / vWF:Ag:

• > 0.7 — sugestiv pentru deficit CANTITATIV (tip 1 sau 3).

• < 0.7 — sugestiv pentru deficit CALITATIV (tip 2).

3. FACTOR VIII (F VIII:C):

• Scazut in tipurile cu vWF redus (tip 1, 3).

• Foarte scazut in tip 2N (mimica hemofilie A).

4. RIPA (Ristocetin-Induced Platelet Aggregation)RIPA (Ristocetin-Induced Platelet Aggregation)Test cu plachete pacientului expuse la ristocetina — utile pentru identificarea tipului 2B.:

• Test cu plachete pacientului.

• AGREGARE CRESCUTA LA RISTOCETINA in DOZE MICI = TIP 2B (caracteristic).

5. STRUCTURA MULTIMERILOR vWF (gel electroforeza):

• Distributie normala multimeri: mari, medii, mici.

• Tip 2A: ABSENTA multimerilor MARI.

• Tip 2B: ABSENTA multimerilor MARI (consum prin legare la plachete).

• Tip 2M: multimeri NORMALI ca distributie.

• Tip 1, 3: distributie normala (cantitate redusa).

6. BINDING ASSAYS:

• vWF:FVIIIB — pentru excluderea tipului 2N (binding scazut la F VIII).

7. TESTARE GENETICA — gena VWF (cromozom 12):

• Identificare mutatii cauzale.

• Util pentru diagnostic prenatal in tipul 3.

• Confirmare subtip 2 (mutatii specifice).

INTERPRETARE:

• Tip 1: vWF:Ag scazut + vWF:RCo proportional scazut + multimeri normali.

• Tip 2A: vWF:Ag scazut/normal + vWF:RCo disproportionat scazut + lipsa multimeri mari.

• Tip 2B: similar 2A + RIPA crescuta la doze mici + trombocitopenie.

• Tip 2M: vWF:Ag normal + vWF:RCo scazut + multimeri normali.

• Tip 2N: F VIII scazut + vWF normal + binding F VIII scazut.

• Tip 3: vWF nedetectabil + F VIII < 10%.

REPETARE TESTE — DACA SUSPICIUNE CLINICA INALTA + TESTE NORMALE:

• Variabilitate fiziologica vWF (gravida, exercitiu, stress, infectie cresc vWF).

• Grupa SANGUINA O are vWF cu 25% mai mic decat A/B/AB (atentie la interpretare!).

• Repetare la 4-6 saptamani in conditii standard.

DESMOPRESINA (DDAVP, 1-deamino-8-D-arginine vasopressin) este TRATAMENTUL DE ELECTIE pentru tipul 1 si unele cazuri de tip 2.

MECANISM DE ACTIUNE:

• Analog sintetic al vasopresinei.

• Stimuleaza ELIBERAREA vWF si F VIII din DEPOZITELE ENDOTELIALE (corpuri Weibel-Palade).

• Creste nivelele vWF si F VIII de 2-5 ori in 30-60 minute.

• Durata efect: 6-12 ore.

FORME DISPONIBILE:

• OCTOSTIM IV — 0.3 mcg/kg in 50-100 mL solutie salina, perfuzie 20-30 minute.

• OCTOSTIM SC — 0.3 mcg/kg subcutanat.

• OCTOSTIM SPRAY INTRANAZAL — 300 mcg (1 puf in fiecare nara) la adulti > 50 kg; 150 mcg la copii.

• MINIRIN — folosit pentru enurezis, doza diferita.

INDICATII:

• TIP 1 vWDTip 1 vWDDeficit cantitativ partial al vWF (20-50%) — forma cea mai frecventa, mostenire autozomal dominanta. — eficient in 80% (raspuns la trial).

• Tip 2A — eficient in unele cazuri.

• Tip 2M — eficient in unele cazuri.

• Tip 2N — limitat (F VIII creste tranzitoriu).

• Pentru sangerari MINORE-MODERATE sau profilaxie pentru proceduri MICI.

• Hemofilia A usoara (alternativa).

CONTRAINDICATII:

• TIP 2B — AGRAVA trombocitopenia (eliberare vWF anormal cu afinitate crescuta pentru plachete → mai mult consum).

• TIP 3 — INEFICACE (nu exista vWF de eliberat).

• Insuficienta cardiaca severa.

• Antecedente convulsii (risc hiponatremie).

• Sarcina (relativa) — riscul anafilaxiei la fetus.

TEST 'TRIAL' inainte de utilizare clinica:

• 1 doza de proba — masurare F VIII si vWF la 30 min, 1, 2, 4 ore.

• Documenteaza raspunsul individual.

• Daca raspuns adecvat (crestere > 2x baseline si > 50%) — DDAVP poate fi folosit.

EFECTE ADVERSE:

• Tahifilaxie — efectul scade cu administrari repetate (intervalul minim 24 ore).

• Inrosirea fetei, durere de cap, tahicardie.

• HIPONATREMIE prin retentie de apa — RISC SERIOS, mai ales la copii sub 2 ani.

• Recomandare: restrictie aport lichide 24 ore post-DDAVP (max 1 L apa/zi adult, < 30 mL/kg copil).

• Convulsii prin hiponatremie severa.

• Tromboza (rar, in special la varstnici cu comorbiditati CV).

MONITORIZARE:

• Sodiu seric la pacienti cu administrare repetata.

• Tensiune arteriala.

• Stare hidrica.

ALTERNATIVE LA DDAVP:

• ACID TRANEXAMICAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. oral / IV — adjuvant.

• Concentrate F VIII/vWFConcentrate F VIII/vWFProduse plasmatice ce contin F VIII si vWF (Haemate P, Wilate, Voncento) — tratament pentru tip 2 si 3. — daca DDAVP ineficient sau contraindicat.

Sfat educational, nu tratament medical.

Pentru pacientii cu tip 2 (majoritatea), tip 3, sau cei care nu raspund la DDAVP, tratamentul se face cu CONCENTRATE PLASMATICE.

CONCENTRATE F VIII/vWFConcentrate F VIII/vWFProduse plasmatice ce contin F VIII si vWF (Haemate P, Wilate, Voncento) — tratament pentru tip 2 si 3. DERIVATE PLASMATIC:

• HAEMATE P (CSL Behring) — F VIII : vWF in raport 1:2.4. Disponibil 250-1000 UI.

• WILATE (Octapharma) — F VIII : vWF in raport 1:1. Disponibil 500-1000 UI.

• VONCENTO (CSL Behring) — F VIII : vWF in raport 1:2.4. Disponibil 250-1000 UI.

• ALPHANATE (Grifols) — F VIII : vWF.

DOZAREA — calculul in unitati internationale (UI):

• EpisodE SANGERARE MINORA / pre-procedural mic — 30-50 UI/kg.

• Hemoragie MODERATA — 40-60 UI/kg.

• Hemoragie MAJORA — 50-80 UI/kg incarcare, apoi 30-50 UI/kg la 8-12 ore.

• Chirurgie MAJORA — 50-80 UI/kg pre-operator, apoi 25-50 UI/kg la 8-12 ore pentru 7-14 zile.

MONITORIZARE:

• F VIII si vWF:RCo inainte de administrare si la 30 min dupa.

• Tinta: vWF:RCo 80-100% pentru chirurgie majora, 50-80% pentru hemoragie minora.

• F VIII > 50% pentru hemoragie, > 80% pentru chirurgie majora.

VWF RECOMBINANT (vWFr):

• VONICOG ALFA (Vonvendi, Veyvondi) — primul vWF recombinant aprobat (FDA 2015, EMA 2018).

• Pur vWF, fara F VIII.

• Avantaje: fara risc viral, pacientul produce F VIII propriu.

• Dezavantaje: pret ridicat.

• Indicat la adulti cu vWD severa.

ACID TRANEXAMICAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. (Lysteda, Cyklokapron):

• Antifibrinolitic — inhiba activarea plasminogenului in plasmina.

• Stabilizeaza cheagurile formate.

• Doza ORAL: 1-1.5 g x 3-4/zi (15-25 mg/kg).

• Doza IV: 10 mg/kg x 3-4/zi.

• Indicatii: sangerari MUCOSALE (epistaxis, gingivoragii, dental), MENORAGII.

• Excellent ca adjuvant la DDAVP / concentrate.

• Doza topica intranazala / orala pentru sangerari locale.

EFECTE ADVERSE acid tranexamicAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii.:

• Greata, varsaturi, diaree.

• Risc tromboembolic (mic).

• CONTRAINDICAT in sange in urina macroscopica (risc cheag in calea urinara cu obstructie).

TRATAMENTUL MENORAGIEI in vWD:

• Linia 1: ACID TRANEXAMICAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. 1 g x 3/zi in primele 5 zile ale menstruatiei.

• Linia 2: CONTRACEPTIVE COMBINATE (etinilestradiol + progestin) — supreseaza menstruatia + cresc vWF prin estrogen.

• Linia 3: DIU MIRENA (levonorgestrel) — reduce volumul menstrual cu 90% la 1 an.

• Linia 4: DDAVP intranazal in zilele 1-2 ale menstruatiei.

• Linia 5: Concentrate F VIII/vWFConcentrate F VIII/vWFProduse plasmatice ce contin F VIII si vWF (Haemate P, Wilate, Voncento) — tratament pentru tip 2 si 3..

• Linia ultima: ablatie endometriala / histerectomie (rezerva pentru refractare).

EVITARE MEDICAMENTE care AGRAVA SANGERARE:

• ASPIRINA + AINS (inhiba functia plachetara).

• CLOPIDOGREL si alte antiagregante.

• Anticoagulante (heparina, warfarina, DOACs).

• Suplimente cu efect anticoagulant (ulei de peste, ghimbir, gingko, vit E in doze mari).

Folositi PARACETAMOL pentru durere; OPIOIDE / OPIOIDE SLABE daca AINS contraindicate.

Sfat educational, nu tratament medical.

SARCINA si vWD:

• vWF si F VIII CRESC FIZIOLOGIC in sarcina (varful in trimestrul III).

• Pacientele cu tip 1 pot avea normalizarea valorilor in trimestrul III.

• Pacientele cu tip 2 si 3 — risc hemoragic persistent.

MONITORIZARE in SARCINA:

• Tinta: vWF:RCo > 50 UI/dL la momentul nasterii.

• Recoltare F VIII + vWF:RCo in trimestrul III (saptamana 32-36).

• Daca < 50 UI/dL — planificare tratament pre-partum.

TRATAMENT PRE-PARTUM:

• DDAVP la pacientele tip 1 cu raspuns documentat (atentie hiponatremie, restrictie lichide).

• Concentrate F VIII/vWFConcentrate F VIII/vWFProduse plasmatice ce contin F VIII si vWF (Haemate P, Wilate, Voncento) — tratament pentru tip 2 si 3. pentru tip 2 si 3.

• Tinta: vWF:RCo > 50 UI/dL pre-partum si 3-5 zile postpartum.

ANESTEZIE epidurala — POSIBILA daca vWF > 50 UI/dL si F VIII > 50%.

POSTPARTUM:

• Risc hemoragie POSTPARTUM SECUNDARA (5-21 zile dupa) — vWF scade rapid postpartum.

• Monitorizare 6 saptamani.

• Acid tranexamicAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. 1 g x 3/zi pentru 7-14 zile postpartum.

INTERVENTII CHIRURGICALE:

• Planificare cu hematolog cu 1-2 saptamani inainte.

• Testare nivele preoperator + test DDAVP trial.

• Chirurgie MINORA / dental — DDAVP cu 30 min inainte sau concentrat 30-50 UI/kg.

• Chirurgie MAJORA — concentrat 50-80 UI/kg pre-op + repetare la 8-12 ore postoperator pentru 7-14 zile.

• ACID TRANEXAMICAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. oral inca 7-14 zile dupa chirurgie.

PROCEDURI DENTARE:

• Extractii multiple / chirurgicale — DDAVP + acid tranexamicAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii..

• Extractii simple — acid tranexamicAcid tranexamicAntifibrinolitic care stabilizeaza cheagurile — adjuvant pentru sangerari mucoase si menoragii. local (1 g pastila zdrobita in apa, clatire 2-3 minute).

• Igiena orala stricta.

VACCINARI:

• Aplicare SUBCUTANATA in loc de INTRAMUSCULAR (risc hematom).

• Compresie 5-10 minute post-injectie.

ACTIVITATEA FIZICA:

• Pacienti cu tip 1 si 2 — pot face sport, evitare sporturi de impact.

• Pacienti cu tip 3 — restrictie similara hemofiliei (evitare sporturi de contact).

• Inot, mers — recomandate.

CALATORII:

• Card de identitate medical cu diagnostic.

• Concentrate de rezerva (Wilate, Haemate P) pentru calatorii lungi.

• Informare la asigurare medicala de calatorie.

PROFILAXIE PRIMARA in TIP 3:

• Pentru pacienti cu hemartroze recurente / hemoragii severe — concentrate F VIII/vWFConcentrate F VIII/vWFProduse plasmatice ce contin F VIII si vWF (Haemate P, Wilate, Voncento) — tratament pentru tip 2 si 3. profilactic 2-3x/saptamana.

• Similar profilaxiei in hemofilie.

PROGNOSTIC depinde de tipul vWD si calitatea managementului.

TIP 1 (forma usoara-moderata):

• PROGNOSTIC EXCELENT cu tratament adecvat.

• Speranta de viata NORMALA.

• Calitate vietii buna.

• Risc mortalitate scazut.

TIP 2:

• Prognostic VARIABIL in functie de subtip.

• Necesita planificare atenta pentru interventii.

• Risc hemoragic moderat.

TIP 3 (sever):

• Necesita PROFILAXIE pe viata.

• Risc hemartroze + artropatie similar hemofiliei.

• Risc hemoragie intracraniana.

• Cu tratament adecvat — calitate vietii buna.

URMARIRE PE TERMEN LUNG:

• Hematolog cu specializare in coagulopatii — la 6-12 luni.

• Hemograma + sideremie + feritina anual (excludere anemie feripriva).

• vWF + F VIII repetate periodic (vWF poate varia).

• Tinerea unui jurnal de sangerari.

• Educatie pacient + familie.

COMPLICATII pe termen lung:

• ANEMIE FERIPRIVA CRONICA — frecventa la femei cu menoragii. Necesita suplimentare fier.

• HEMARTROZE + ARTROPATIE (tip 3) — similar hemofiliei.

• HEMORAGII GASTROINTESTINALE recurente — angiodisplazii.

• ANXIETATE / DEPRESIE — frica de sangerari.

• Limitarea activitatii / sport.

CALITATE VIETII:

• Pentru tip 1-2 — viata aproape normala cu adaptari minore.

• Pentru tip 3 — restrictii similare hemofiliei.

• Posibila practicare profesiilor majoritare (atentie chirurgi / militari / sport extrem).

• Educatie copilului cu vWD pentru autoingrijire.

ASIGURARE / DOCUMENTE:

• Card identitate medical purtat permanent.

• Asigurare medicala extinsa.

• Comunicare diagnostic la toti medicii (chirurgi, stomatologi, ginecolog).

ASOCIATII PACIENTI:

• World Federation of Hemophilia (WFH) — include si vWD.

• Asociatii nationale de pacienti cu coagulopatii.

• Romanian Hemophilia Association.

CONSULTANTA GENETICA:

• Pentru tip 1, 2 — risc 50% transmitere (autozomal dominant).

• Pentru tip 3 — risc 25% transmitere (recesiv), 50% purtator asimptomatic.

• Test prenatal posibil pentru tip 3 (mutatie cunoscuta).

PERSPECTIVE:

• Terapia genica — in studii pentru tip 3.

• Anticorpi monoclonali noi.

• vWF recombinant cu durata prelungita.

URGENT (suna 112 / camera de garda) — daca:

• HEMORAGIE MASIVA (gastrointestinala, intracraniana, pulmonara).

• HEMORAGIE NEUOPRABILA dupa trauma sau spontana.

• EPISTAXIS care nu se opreste in 20-30 minute cu tamponada.

• HEMARTROZA acuta (in tip 3).

• HEMORAGIE POSTPARTUM majora.

• SUSPECT HEMORAGIE INTRACRANIANA (durere de cap severa, varsaturi, modificari neurologice).

ADRESARE URGENTA HEMATOLOG — daca:

• Antecedente sangerari frecvente fara cauza identificata.

• Epistaxis recurent in copilarie.

• Menoragii severe (schimbare absorbante la fiecare 1-2 ore, cheaguri, anemie).

• Sangerare disproportionate post-extractie dentara / chirurgie minora.

• Antecedente familiale vWD / coagulopatie.

• Anemie feripriva inexplicabila.

PRE-PROCEDURAL — adresare hematolog cu 1-2 saptamani inainte:

• Chirurgie planificata.

• Extractii dentare multiple.

• Endoscopie cu biopsie.

• Cezariana programata.

DUPA DIAGNOSTIC CONFIRMAT:

• Inscriere in registru pacienti coagulopatii.

• Educatie pacient + familie (administrare DDAVP, recunoastere sangerari).

• Card identitate medical permanent.

• Plan de actiune in caz de sangerare.

PE TRATAMENT — ADRESARE daca:

• Lipsa raspuns la DDAVP intranazal pentru sangerare.

• Reactii adverse DDAVP (durere de cap severa, convulsii — hiponatremie).

• Aparitia ANTICORPILOR ANTI-vWF (rar in tip 3) — ineficienta concentratelor.

• Sangerari frecvente / nereusi tratamentul preventiv.

URMARIRE PROGRAMATA:

• Hematolog la 6-12 luni.

• Hemograma + sideremie + feritina anual.

• Repetare vWF + F VIII la 2-3 ani.

• Ginecolog regular pentru menoragii.

• Stomatolog cu cunoasterea vWD pentru prevenire / extractii.

CONSULTANTA GENETICA — la planificarea sarcinii / familie.

GRUPURI SUPORT — Romania: Asociatia Romana de Hemofilie.