Sifilisul: stadii, diagnostic si tratament cu penicilina

Sifilisul este o boala infectioasa cronica cauzata de SPIROCHETA TREPONEMA PALLIDUMTreponema pallidumSpirocheta — bacteria in forma de spirala care provoaca sifilisul. — o bacterie subtire, in forma de spirala, vizibila doar la microscop in camp intunecat.

TRANSMITERE:

• SEXUAL (predominant) — orice tip de contact sexual (vaginal, anal, oral). Atentie la sex oral — sifilisul oral / faringian este in crestere.

• MAMA-FAT (transplacentar) — SIFILIS CONGENITALSifilis congenitalTransmitere materno-fetala. Prevenibila prin screening + tratament matern.. Risc inalt daca mama netratata.

• SANGVIN — extrem rar acum (datorita screening transfuzii). Risc la utilizatori droguri IV cu sharing ace.

• Contact direct cu leziuni active (rar).

EPIDEMIOLOGIE:

• Incidenta in CRESTERE in ultimii 20 ani — multiplu mai mare la MSM (Men who have Sex with Men) si la persoane cu HIV.

• In Romania: 5-15 cazuri / 100.000 populatie / an (cresterea documentata in 2020+).

• Co-infectia HIV + sifilis frecventa.

EVOLUTIE NATURALA — STADII:

1. INCUBATIE: 9-90 zile (medie 21 zile) — fara simptome.

2. PRIMAR: sancruSancruUlcer dur, nedureros, primul semn al sifilisului. La locul inoculului (genital, oral, anal). la locul inoculului.

3. SECUNDAR: 4-10 saptamani — diseminare sistemica.

4. LATENT: asimptomatic, serologie pozitiva. Doua tipuri:

- LATENT PRECOCE (sub 1 an de la infectie) — contagios sexual.

- LATENT TARZIU (peste 1 an) — non-contagios sexual.

5. TERTIAR (5-30 ani dupa daca netratat) — manifestari grave: cardiovascular, neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV., gomma.

1. SIFILIS PRIMAR (3 saptamani - 3 luni post-expunere):

• SANCRUSancruUlcer dur, nedureros, primul semn al sifilisului. La locul inoculului (genital, oral, anal). (CHANCRE) — ulcer cu caracteristici specifice:

- DUR (induratie).

- NEDUREROS (in mod normal).

- Margini ridicate, fund curat.

- Localizat la LOCUL INOCULULUI (genital — penis, vulva, vagin, anus; oral — buze, gura; rectal).

- In ZONE NON-VAZUTE (rect, vagin profund, gura) — frecvent NEOBSERVAT.

• ADENOPATIE REGIONALA — gangli inghinali / cervicali — fermi, nedurero.

• Vindecare SPONTANA in 3-6 saptamani FARA tratament — DAR infectia persista.

• 50% pacienti netratati progreseaza spre stadiul secundar.

2. SIFILIS SECUNDAR (4-10 saptamani dupa primar):

• ERUPTIE generalizata — pe TOATA pielea, INCLUSIV PALME si TALPI (semn caracteristic).

• Eruptia poate fi: maculara, papulara, papulosquamoasa, pustulara.

• NU PRURIGINOASA (atenuata).

• CONDYLOMA LATA — papule plate, umede, gri-albe in zone umede (perineu, genital, anal). Foarte contagioasa.

• PLACI MUCOASE — leziuni gri-albe pe mucoase (gura, gat, vagin).

• ALOPECIA AREATA tip 'mancare de molii' (rara).

• Febra moderata.

• Adenopatii generalizate.

• Durere de cap, mialgii, artralgii.

• Hepatita.

• Glomerulonefrita.

• Uveita anterioara.

• Manifestari SNC PRECOCE (rar) — meningita, AVC.

• Toate aceste manifestari sunt CONTAGIOASE.

• Vindecare SPONTANA in 4-12 saptamani daca netratat — boala intra in faza latenta.

3. SIFILIS LATENT:

• ASIMPTOMATIC.

• Serologie POZITIVA (VDRL/RPR + TPHA).

• LATENT PRECOCE — sub 1 an de la infectie (contagios sexual).

• LATENT TARZIU — peste 1 an (sau durata necunoscuta) — non-contagios sexual; insa mama poate transmite fetal.

• 1/3 progreseaza spre tertiar, 1/3 raman latenti pe viata, 1/3 se vindeca cu tratament.

4. SIFILIS TERTIAR (5-30 ani dupa, daca netratat):

• CARDIOVASCULAR (10-30%): aortita sifilitica, anevrism aortic, insuficienta valvulara aortica, regurgitare aortica.

• NEUROSIFILISNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV. (5-10%):

- Forme asimptomatice (LCR anormal).

- Meningovascular (AVC).

- PARALIZIE GENERALA (demente sifilitica) — modificari personalitate + cognitiv + neurologic.

- TABES DORSALISTabes dorsalisAfectare cordoanelor posterioare maduva — ataxie, dureri lancinante, pierderea reflexelor, semn Romberg. — afectare cordoanelor posterioare maduva: ataxie, dureri lancinante, pierderea reflexului patelar, semn Romberg, perturbari sensibilitate.

- Pupila Argyll-Robertson — pupila mica, neregulata, fara raspuns la lumina dar cu acomodare pastrata.

• GOMMA (rara acum) — leziuni nodulare granulomatoase in piele, oase, ficat, viscere.

FORME SPECIALE:

• OCULSIFILIS — uveita, retinita, neurita optica (poate apare in orice stadiu).

• OTOSIFILIS — pierdere auditiva, vertij.

• Atentie: la pacientii HIV+, sifilisul poate avea manifestari ATIPICE si EVOLUTIE ACCELERATA spre neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV..

SIFILIS CONGENITALSifilis congenitalTransmitere materno-fetala. Prevenibila prin screening + tratament matern. — vezi articol separat (manifestari grave la nou-nascut).

DIAGNOSTIC PRIN SEROLOGIE COMBINATA (2 categorii teste — necesare amandoua):

1. TESTE NON-TREPONEMICE:

• VDRL (Venereal Disease Research Laboratory).

• RPR (Rapid Plasma Reagin).

• Detecteaza anticorpi impotriva lipidelor (cardiolipina) eliberate de gazda.

• Pozitive dupa infectia primara.

• TITRUL CUANTIFICAT — reflecta activitatea bolii.

• FALSE POZITIVE: sarcina, lupus, mononucleoza, infectii acute, varsta inalta.

• FALSE NEGATIVE: prozoa (titru foarte inalt — dilutie necesara), sifilis foarte precoce sau tardiv.

• Folositi pentru SCREENING + MONITORIZARE.

2. TESTE TREPONEMICE:

• TPHA / TPPA (Treponema pallidumTreponema pallidumSpirocheta — bacteria in forma de spirala care provoaca sifilisul. Hemagglutination Assay).

• FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed).

• EIA (ELISA pentru anti-Treponema).

• Detecteaza anticorpi specifici impotriva treponemei.

• POZITIVE PE VIATA — chiar dupa tratament reusit.

• Folositi pentru CONFIRMARE.

ALGORITM TIPIC (TRADITIONAL):

• Screening cu non-treponemic (VDRL/RPR) → daca pozitiv, confirmare cu treponemic.

ALGORITM INVERS (utilizat tot mai mult):

• Screening cu treponemic (EIA) → daca pozitiv, cuantificare cu non-treponemic.

DIAGNOSTIC IN STADIUL PRIMAR:

• Microscopie campului INTUNECAT din leziune — vizualizare directa treponemata. Cea mai sensibila in primar.

• PCR pe lichidul leziunii.

• Serologie poate fi inca NEGATIVA in primele 1-2 saptamani.

DIAGNOSTIC NEUROSIFILISNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV.:

• Punctie lombara cu LCR:

- VDRL LCR — specific pentru neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV. (cand pozitiv).

- Pleocitoza limfocitara (> 5 leucocite / mL).

- Proteine LCR crescute.

- TPHA LCR — sensibil dar nespecific.

INDICATII LP:

• Simptome neurologice / vizuale / auditive.

• Sifilis tertiar sau cu boala terapeutic.

• Esec terapeutic.

• Coinfectie HIV cu sifilis (controversa — nu de rutina, doar daca neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV. suspect).

INVESTIGATII ADJUVANTE:

• Test HIV — OBLIGATORIU (co-infectie frecventa).

• Screening alte ITS — gonoree, chlamydia, hepatita B, hepatita C.

• Examen ginecologic / urologic — leziuni eventuale.

• Examen oftalmologic — uveita, neurita.

• Examen audiogramatic — daca tinitus / pierdere auz.

• Eco cardiaca — daca sifilis tertiar suspect.

TRATAMENT GOLD STANDARD: PENICILINA G BENZATINAPenicilina G benzatinaPenicilina LONG-ACTING administrata IM. Tratament GOLD STANDARD pentru sifilis primar, secundar, latent. — REPARABILA si IEFTINA.

REGIMURI (CDC / WHO):

1. SIFILIS PRIMAR, SECUNDAR, LATENT PRECOCE (sub 1 an):

• PENICILINA G BENZATINAPenicilina G benzatinaPenicilina LONG-ACTING administrata IM. Tratament GOLD STANDARD pentru sifilis primar, secundar, latent. 2.4 MILIOANE UI IM in DOZA UNICA.

• Vindecare in 95% cazuri.

2. SIFILIS LATENT TARZIU (peste 1 an) sau DURATA NECUNOSCUTA:

• PENICILINA G BENZATINAPenicilina G benzatinaPenicilina LONG-ACTING administrata IM. Tratament GOLD STANDARD pentru sifilis primar, secundar, latent. 2.4 milioane UI IM SAPTAMANAL x3 (totale 7.2 milioane UI).

• Total 3 saptamani.

3. NEUROSIFILISNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV., OCULSIFILIS, OTOSIFILIS:

• PENICILINA G CRISTALINA APOASA 3-4 milioane UI IV LA 4 ORE x 10-14 zile.

• Internare obligatorie.

• Alternativa ambulator: penicilina procaina 2.4 mil UI IM/zi + probenecid 500 mg x4/zi PO x 10-14 zile.

4. SIFILIS TERTIAR (cardiovascular, gomma) FARA neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV.:

• Penicilina G benzatinaPenicilina G benzatinaPenicilina LONG-ACTING administrata IM. Tratament GOLD STANDARD pentru sifilis primar, secundar, latent. 2.4 mil UI IM saptamanal x3.

• Atentie la complicatii cardiovascular.

ALERGIE LA PENICILINA:

• PRIMA OPTIUNE — DESENSIBILIZARE in spital, apoi penicilina. Esential in SARCINA (singura optiune sigura pentru fetus) si in NEUROSIFILISNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV..

• ALTERNATIVE (NU in sarcina, NU in neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV.):

- DOXICICLINA 100 mg x2/zi PO timp 14 zile (primar, secundar, latent precoce) sau 28 zile (latent tardiv).

- TETRACICLINA 500 mg x4/zi PO — similar doxiciclina.

- CEFTRIAXONA 1-2 g/zi IM/IV x10-14 zile — alternativa.

• AZITROMICINA 2 g PO doza unica — controversa (rezistenta in crestere, NU recomandata in 2024).

REACTIA JARISCH-HERXHEIMERReactia Jarisch-HerxheimerReactie acuta in primele 24h dupa tratament — febra + mialgii + durere de cap. Comuna, auto-limitata.:

• Apare in PRIMELE 24 ORE dupa initierea tratamentului.

• Mecanism: liza treponemilor → eliberare endotoxine → reactie inflamatorie.

• Manifestari: febra, frisoane, durere de cap, mialgii, tahicardie, hipertensiune.

• Comuna in sifilis primar / secundar (50%).

• Auto-limitata in 24-48 ore.

• Tratament: paracetamol, AINS, hidratare.

• Atentie SPECIALA in SARCINA — risc contractii premature, distres fetal.

PARTENERI SEXUALI:

• OBLIGATORIU notificare + testare + tratament.

• Pentru sifilis primar — partenerii din ultimele 90 zile.

• Pentru sifilis secundar — ultimele 6 luni.

• Pentru sifilis latent — pana la 1 an + parteneri.

RAPORTARE LA AUTORITATI:

• Sifilisul este BOALA CU DECLARARE OBLIGATORIE in Romania.

Sfat educational, nu tratament medical.

MONITORIZARE POST-TRATAMENT — esential pentru confirmare vindecare:

Sifilis primar / secundar / latent precoce:

• VDRL/RPR la 3, 6, 12, 24 luni.

• SUCCES = REDUCERE TITRU CU 4x in 6-12 luni (de la 1:32 la 1:8 sau mai mic).

• Daca NU se reduce — TRATAMENT ESUAT sau REINFECTIE → re-tratament + LP.

Sifilis latent tardiv:

• VDRL/RPR la 6, 12, 24 luni.

• Reducere mai lenta — uneori titrele raman 'serofast' (pozitive scazute pe viata).

NeurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV.:

• VDRL LCR la 6 luni + 1, 2 ani.

• Daca anomalii LCR persista — re-tratament.

ATENTIE LA RE-INFECTIE:

• Persoanele tratate pot fi RE-INFECTATE (anticorpii NU protejeaza).

• Cresterea titrului VDRL/RPR de 4x = REINFECTIE (sau esec tratament).

• Screening 3-6 luni la persoanele cu factori risc continui.

SCREENING REGULAT:

• MSM activi sexual — la 3-6 luni.

• Persoane cu HIV — la 6-12 luni.

• Sex workers — la 3 luni.

• Persoane cu parteneri multipli.

• Toate gravidele — la prima vizita + trimestru 3 + nastere.

PREVENIRE:

• Prezervative — eficacitate 50-70% (sifilisul se transmite si prin contact piele-piele in zone neacoperite).

• Reducere parteneri multipli.

• Testare regulata.

• DOXY-PEPDOXY-PEPDoxiciclina 200 mg PO in 72h dupa sex neprotejat — reduce sifilisul + alte ITS bacteriene cu 80%. (DOXYcycline Post-Exposure Prophylaxis) — DOXICICLINA 200 mg PO in 72 ore dupa sex neprotejat — REDUCE infectii sifilis cu 80% la MSM.

URGENT (in zile-saptamani):

• Ulcer genital / oral / anal nou — chiar daca NEDUREROS.

• Eruptie cutanata pe palme / talpi + simptome sistemice.

• Adenopatii noi neexplicate.

• Sex neprotejat cu partener cu sifilis cunoscut.

• Antecedente expunere risc + simptome.

URGENT (UPU / oftalmolog / neurolog):

• Pierdere acuta vedere (oculsifilis).

• Pierdere acuta auditiei + vertij (otosifilis).

• Simptome neurologice (durere de cap severa, modificari personalitate, AVC, ataxie).

• Suspiciune neurosifilisNeurosifilisImplicarea sistemului nervos central — meningita, AVC, demente, tabes dorsalis. Tratament cu penicilina IV..

POST-DIAGNOSTIC / TRATAMENT:

• Reactia Jarisch-HerxheimerReactia Jarisch-HerxheimerReactie acuta in primele 24h dupa tratament — febra + mialgii + durere de cap. Comuna, auto-limitata. severa (in special in sarcina).

• VDRL/RPR care NU SCADE la 6-12 luni — re-evaluare.

• Re-aparitia simptomelor.

• Aparitia simptomelor noi (neurologice, oculare, auditive).

PARTENERI:

• Toate persoanele cu antecedente recente de contact sexual cu un pacient diagnosticat — testare obligatorie.