Encefalita herpetica: infectie cerebrala cu virusul herpes simplex — urgenta

Encefalita herpeticaEncefalita herpeticaInfectie cerebrala grava cu HSV — urgenta neurologica. = infectie acuta a creierului cauzata de virusul herpes simplex.

Virusuri implicate:

• HSV-1HSV-1Herpes simplex virus tip 1 — frecvent oral, cauza majora a encefalitei. — in 90 la suta din cazuri la adulti.

• HSV-2HSV-2Herpes simplex virus tip 2 — frecvent genital, cauza majora la nou-nascut. — mai rar la adulti, mai frecvent la nou-nascut.

Mecanism:

• HSV-1HSV-1Herpes simplex virus tip 1 — frecvent oral, cauza majora a encefalitei. frecvent latent in ganglionul trigeminal dupa infectie primara.

• Reactivare cu propagare in lobul temporal pe calea olfactiva sau trigeminala.

• Frecvent NU este asociata cu episoade de herpes oral active.

Caracteristici:

• Cea mai frecventa cauza de encefalita sporadica fatala in tarile dezvoltate.

• Distributie bimodala: copii sub 3 ani si adulti peste 50 de ani.

• Egal barbati si femei.

• 1-4 cazuri la milion pe an.

Locuri preferate de afectare:

• Lobul temporal — caracteristic.

• Lobul frontal inferior.

• Sistemul limbicSistemul limbicStructuri cerebrale afectate — controleaza memoria si emotiile..

• Bilateral, dar frecvent asimetric.

Mortalitate:

• Fara tratament: 70 la suta.

• Cu tratament la timp: 10-30 la suta.

• Cu cat e mai precoce tratamentul, cu atat e mai bun prognosticul.

Debut acut sau subacut (zile-saptamani).

Simptome generale:

• Febra (frecvent peste 38.5 grade C).

• Durere de cap severa.

• Greata, varsaturi.

• Stare generala alterata.

Manifestari neurologice:

• Alterarea starii de constienta — de la confuzie la coma.

• Convulsii — frecvent focale (din afectarea lobului temporal), generalizate ulterior.

• Modificari de comportament — agresivitate, halucinatii, paranoia.

• Deficit neurologic focal — afazie, hemipareza.

• Tulburari de memorie.

• Sindrom psihotic.

• Modificari de personalitate.

Semne meningeale:

• Redoare de ceafa (mai putin marcata decat in meningita).

• Fotofobie.

Atentie: NU sunt necesare leziuni herpetice active pentru a face encefalita herpeticaEncefalita herpeticaInfectie cerebrala grava cu HSV — urgenta neurologica.. Multi pacienti nu au antecedente clare de herpes.

La copii sub 3 ani:

• Mai frecvent forme severe cu prognostic mai prost.

• Manifestari atipice (iritabilitate, refuz alimentatie).

La nou-nascut (HSV-2HSV-2Herpes simplex virus tip 2 — frecvent genital, cauza majora la nou-nascut. frecvent):

• Forma diseminata sau cu atingere SNC.

• Foarte grava.

Complicatii:

• Edemul cerebral.

• Hipertensiune intracraniana.

• Hernie cerebrala.

• Status epileptic.

• Coma.

• Deces.

Sechele in supravietuitori:

• Tulburari de memorie (in special amnezie anterogradeAmnezie anterogradeImposibilitate de a forma noi amintiri — sechela frecventa.).

• Afazie.

• Schimbari de personalitate.

• Epilepsie.

• Probleme cognitive.

• Sindrom Kluver-Bucy (in formele severe).

Suspiciunea clinica: febra + alterare a starii mentale + convulsii sau deficit focal.

Investigatii URGENTE:

RMN cerebral cu contrast:

• Afectare a lobului temporal (caracteristic).

• Edemul T2 hiperintens, restrictie de difuzie in faza acuta.

• Eventual hemoragii (in formele severe).

• Mai sensibil decat CT.

CT cerebral:

• Alternativa la pacientii care nu pot face RMN.

• Mai putin sensibil — frecvent normal in primele zile.

Punctie lombara cu PCR HSV in LCRPCR HSV in LCRGold standard pentru diagnostic — sensibilitate peste 95 la suta. — GOLD STANDARD:

• Sensibilitate peste 95 la suta.

• Specificitate aproape 100 la suta.

• Pot fi fals negativ in primele 48 ore — repeta daca este necesar.

Analiza LCR:

• Pleocitoza limfocitara.

• Proteine usor crescute.

• Glucoza normala.

• Eritrocite (sugereaza encefalita herpeticaEncefalita herpeticaInfectie cerebrala grava cu HSV — urgenta neurologica.).

EEG:

• Modificari focale temporale.

• Eventual descarcari epileptiforme.

Analize generale:

• Hemoleucograma.

• Functie hepatica, renala (inainte de aciclovirAciclovirAntiviral — tratament standard, incepe EMPIRIC la suspect.).

• Glicemie, electroliti.

Diferentiere de:

• Meningita bacteriana.

• Encefalita autoimuna (anti-NMDA, anti-LGI1).

• AVC.

• Tumora cerebrala.

• Abces cerebral.

• Encefalita cu alte virusuri (CMV, EBV, VZV, enterovirus).

TRATAMENT IMEDIAT — fiecare ora de intarziere creste mortalitatea si sechelele.

ACICLOVIRAciclovirAntiviral — tratament standard, incepe EMPIRIC la suspect. intravenos:

• 10 mg/kg la 8 ore (30 mg/kg pe zi).

• Durata: 14-21 zile (frecvent 21 zile pentru a evita recidiva).

• Inceput EMPIRIC la suspect — nu astepta confirmarea PCR.

• Reduce mortalitatea de la 70 la 10-30 la suta.

Hidratare adecvata — aciclovirAciclovirAntiviral — tratament standard, incepe EMPIRIC la suspect. e nefrotoxic.

Monitorizare functie renala periodic.

Tratament suportiv:

• Suport in ATI.

• Ventilatie mecanica daca este necesar.

• Anticonvulsivante:

- Diazepam pentru convulsii acute.

- Levetiracetam, fenitoina, valproat pentru intretinere.

• Tratamentul edemului cerebral:

- Manitol.

- Salina hipertona.

- Hiperventilatie controlata.

- Pozitionarea capului ridicat la 30 grade.

• Corticoizi — folosirea controversata, dar pot fi indicati la edem sever (dexametazona).

• Tratamentul febrei.

• Profilaxie tromboembolism.

• Suport nutritional.

Tratamentul nou-nascutilor:

• Doze mai mari de aciclovirAciclovirAntiviral — tratament standard, incepe EMPIRIC la suspect. (60 mg/kg pe zi).

• Durata 21 zile.

• Tratament supresiv oral cu valaciclovir 6 luni dupa.

Recurence:

• Rare la adulti dupa tratament adecvat.

• Pot aparea encefalite autoimune post-herpetice (anti-NMDA).

Surveillance post-tratament:

• RMN de control.

• PCR LCR de control la sfarsitul tratamentului — daca pozitiv, prelungeste.

• Reabilitare neurologica si cognitiva.

Preventie:

• Nu exista vaccin pentru HSV.

• Recunoasterea precoce a simptomelor e esentiala.

• Educatie pacienti si familii la risc (imunocompromisi).

Sfat educational, nu tratament medical.

Mortalitate:

• Fara tratament: 70 la suta.

• Cu tratament la timp: 10-30 la suta.

Sechele in supravietuitori:

• 50-60 la suta au sechele neurologice semnificative.

• Tulburari de memorie (amnezie anterogradeAmnezie anterogradeImposibilitate de a forma noi amintiri — sechela frecventa. — frecvent).

• Afazie.

• Modificari de personalitate.

• Epilepsie post-encefalitica.

• Deficit cognitiv.

• Tulburari psihiatrice.

Factori de prognostic:

• Varsta (mai prost la varstnici si copii foarte mici).

• Scorul Glasgow la prezentare.

• Durata intre simptome si tratament.

• Severitate leziunilor imagistice.

Reabilitare:

• Esentiala pentru recuperarea functionala.

• Suport psihologic pentru pacient si familie.