Hernia de disc lombara: durere de spate cu iradiere in picior

Coloana lombara are 5 vertebre separate prin discuri intervertebrale — perne moi cu un inel fibros exterior si un nucleu pulpos gelatinos in centru.

In hernia de disc, inelul fibros se rupe partial si nucleul pulpos iese din locul lui, comprimand o radacina nervoasa care iese dintre vertebre.

Cele mai frecvente niveluri afectate: L4-L5 si L5-S1 (jonctiunea lombo-sacrata).

Frecventa: ~2% din populatie are o hernie de disc simptomatica pe an. La RMN, hernii asimptomatice sunt frecvente (30-40% din adultii > 40 ani).

Cauze / factori: imbatranire (deshidratarea discului dupa 30 ani), efort cu pozitie incorecta, traumatisme, sedentarism, obezitate, fumat, genetic, sarcina, vibratii cronice (soferi).

Durere lombara — adesea primul simptom, frecvent cu debut acut dupa un efort.

Iradiere („sciaticaSciaticaDurere care urmeaza traiectul nervului sciatic — de la fesa pe partea posterioara a piciorului.”) — durerea coboara din fesa pe partea posterioara a coapsei, gambei si uneori in talpa sau in degete. Tipic UNILATERAL.

Caracter: arsura, junghi, electricitate.

Accentuata de: tuse, stranut, defecatie (manevra Valsalva), pozitia sezut prelungita, aplecare in fata.

Ameliorata de: pozitia intinsa, mers usor.

Furnicaturi, amorteala in teritoriul nervos afectat.

Slabiciune musculara — semn de severitate (de exemplu, dificultate la flexia / extensia piciorului).

Semn de coada de cal (urgenta absoluta): anestezie in sa (perineu, organe genitale, partea interna a coapselor) + retentie urinara + incontinenta de scaun + slabiciune ambelor picioare.

L3-L4 (radacina L4): durere si amorteli in fata coapsei si fata mediala a gambei; slabiciune la extensia genunchiului; reflex rotulian diminuat.

L4-L5 (radacina L5): durere si amorteli pe fata laterala a coapsei, fata anterolaterala a gambei, dorsul piciorului si haluce; slabiciune la dorsoflexia (ridicarea) piciorului si halucelui („pies in stres”).

L5-S1 (radacina S1): durere pe partea posterioara a coapsei, posterioara a gambei, calcaiul, marginea laterala a piciorului; slabiciune la flexia plantara (mers pe varfuri); reflex achilian diminuat / abolit.

Anamneza si examen clinic neurologic sunt suficiente la majoritatea cazurilor.

Manevre clinice:

• Semn Lasegue — pacient intins pe spate, examinatorul ridica piciorul drept; pozitiv daca durerea iradiaza in picior la sub 60 grade (sugereaza L5 sau S1).

• Semn de bobina (Lasegue inversat) — pentru radacini lombare superioare.

• Testarea fortei musculare, reflexelor, sensibilitatii in dermatoamele specifice.

Imagistica:

• RMN coloana lombara — investigatia de electie. Vede discul, radacinile, structurile moi.

• CT — alternativa cand RMN nu este disponibil.

• Radiografie — utila pentru a exclude alte cauze (spondilolistezis, tumori, fracturi).

Atentie: imagistica TIMPURIE (sub 6 saptamani) nu este indicata daca nu exista semne de alarma — pentru ca multe hernii asimptomatice apar pe RMN si pot ghida supratratamentul.

EMG — utila la cazuri atipice sau cand iradiacia nu se potriveste cu un singur nivel.

90% dintre hernii se vindeca fara operatie. Tratamentul conservator dureaza 6-12 saptamani.

Faza acuta (zilele 1-7):

• Repaus relativ — evita imobilizarea prelungita. Plimbari scurte.

• Compresa rece pe lombar in primele 48h, apoi caldura.

• Antialgice: paracetamol, AINS (ibuprofen, naproxen, diclofenac), miorelaxante de scurta durata (tolperizon, tetrazepam).

• La durere severa — opioide pe termen scurt (tramadol).

• Eventual neurotropice (gabapentin, pregabalin) la durere neuropata.

Faza subacuta (saptamana 2-6):

• Reluare progresiva a activitatii.

• Fizioterapie: kinetoterapie, mobilizare lenta, intinderi, intarirea musculaturii abdominale si lombare.

• Infiltratii epidurale cu steroizi — la durere refractara, in clinici specializate. Efect temporar dar valoros.

Faza cronica (peste 6 saptamani):

• Program de exercitii structurat (Pilates, exercitii McKenzie, yoga).

• Suport psihologic / terapie cognitiv-comportamentala — la durere persistenta cu componenta de catastrofizare.

• Pierdere in greutate la supraponderali.

• Renuntare la fumat (impiedica vindecarea discului).

Sfat educational, nu tratament medical.

Operatie URGENTA — la sindrom de coada de calSindrom de coada de calCompresie a radacinilor nervoase din canalul vertebral lombar — urgenta absoluta. sau deficit motor rapid progresiv. Decompresie in primele 24-48h pentru a salva functionalitatea.

Operatie ELECTIVA — la pacient cu durere refractara peste 6-12 saptamani de tratament conservator corect, cu impact major asupra vietii.

Tehnici chirurgicale:

• MicrodiscectomieMicrodiscectomieOperatie minim invaziva care scoate fragmentul herniat al discului. — gold standard. Incizie de 3-4 cm, microscop operator, scoate fragmentul herniat. Durata 45-90 min. Externare in 1-2 zile.

• Endoscopie spinala — tehnica minim invaziva; recuperare mai rapida; nu este accesibila peste tot.

• Discectomie clasica — incizie mai mare; folosita rar astazi.

Rezultate: ameliorare dramatica a sciaticii in > 90% din cazuri. Durerea lombara reziduala poate persista.

Riscuri: recurenta de hernie (5-10% la 1 an), infectie, leziuni nervoase, sangerare, instabilitate spinala.

Operatii mai extinse (fuziune, proteza de disc) — la cazuri selectate, dupa esecul microdiscectomiei.

Dupa o hernie tratata conservator:

• Reluare activitati normale progresiv.

• Mers, inot — recomandate.

• Sport intens, ridicarea greutatilor mari — evita 6-12 saptamani.

• Kinetoterapie de mentinere — 2-3 sesiuni / saptamana.

Dupa operatie:

• Mers de a doua zi.

• Sezut limitat in prima saptamana.

• Reluare munca de birou la 2-4 saptamani.

• Munca fizica grea la 8-12 saptamani.

• Sport intens la 3-6 luni.

Prevenire:

• Tehnica corecta de ridicare (cu picioarele, nu cu spatele).

• Mentinerea greutatii.

• Activitate fizica regulata pentru centura abdomino-lombara.

• Pauze regulate in pozitia sezut (la 30-45 min).

• Saltea ferma, perna potrivita.

• Renuntare la fumat.

Sfat educational, nu tratament medical.