Boala Crohn: tratament biologic modern (anti-TNF, anti-IL23)

BOALA CROHNBoala CrohnBoala inflamatorie intestinala cronica autoimuna care poate afecta orice segment al tubului digestiv, cu inflamatie transmurala si leziuni discontinue. este o BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA CRONICA (IBD) AUTOIMUNA descrisa pentru prima data de Burrill Crohn in 1932.

FACE PARTE din spectrul IBD (Inflammatory Bowel Disease)IBD (Inflammatory Bowel Disease)Spectrul bolilor inflamatorii intestinale — include Crohn si colita ulcerativa. impreuna cu COLITA ULCERATIVA.

CARACTERISTICI cheie ce o diferentiaza de colita ulcerativa:

• AFECTEAZA ORICE SEGMENT al tubului digestiv (de la gura la anus).

• Frecvent ILEON TERMINAL + COLON (ileocolita 50%), doar COLON (20%), doar ILEON (30%).

• Mai rar: stomac, duoden, esofag, gura (aphte orale).

• INFLAMATIE TRANSMURALAInflamatie transmuralaInflamatie care afecteaza toate straturile peretelui intestinal — caracteristica pentru Crohn. — afecteaza toate straturile peretelui intestinal.

• LEZIUNI DISCONTINUE — zone afectate alternand cu zone sanatoase ('skip lesionsSkip lesionsZone afectate alternand cu zone sanatoase — caracteristic pentru Crohn.').

• GRANULOAME non-caseificateGranuloame non-caseificateAgregate de macrofage histologice in Crohn — patognomonice in 30-50% din biopsii. la histologie (in 30-50%).

• Tendinta la FISTULE, ABCESE, STRICTURI (datorita inflamatiei transmurale).

EPIDEMIOLOGIE:

• Prevalenta in EUROPA: 200-300 / 100.000 locuitori.

• Incidenta: 5-15 cazuri / 100.000 / an.

• In Romania — in CRESTERE semnificativa in ultimele 2 decade.

• Varsta debut BIMODALA: varful 15-30 ani (debut tipic), al doilea varf 50-70 ani.

• EGAL distribuita barbati / femei.

• Mai frecventa la populatii europene, evrei Ashkenazi.

• Rara in tarile in dezvoltare (in crestere odata cu 'westernizarea').

FIZIOPATOLOGIE — multifactoriala:

1. GENETICA:

• Antecedente familiale in 15-20%.

• Risc x10 daca ruda de gradul 1 cu IBD.

• Gene: NOD2/CARD15 (cea mai puternica asociere), ATG16L1, IL23R, IRGM, TNFSF15.

• Polimorfisme in genele care controleaza autofagia si raspunsul imun.

2. DEZECHILIBRU MICROBIOMA INTESTINALA:

• Dysbioza — scaderea bacteriilor benefice (Faecalibacterium prausnitzii) si cresterea celor pro-inflamatorii (E. coli adherent-invaziv).

• Pierderea tolerantei imune fata de bacteriile comensale.

3. RASPUNS IMUN ANORMAL:

• Activare TH1 si TH17 (in colita ulcerativa — TH2 predomina).

• Productia excesiva de TNF-alpha, IL-12, IL-23, IL-17.

• Distrugere bariera epiteliala intestinala.

• Translocatie bacteriana cu inflamatie cronica.

4. FACTORI DE MEDIU:

• FUMATUL — agraveaza Crohn (contrar colitei ulcerative unde este protector).

• APENDICECTOMIA in copilarie — risc crescut Crohn.

• DIETA OCCIDENTALA bogata in grasimi saturate, alimente procesate, saraca in fibre.

• STRESS — agraveaza simptome.

• Antibiotice multiple in copilarie.

• Alaptarea — efect protector.

• Aer poluat — asociere posibila.

Boala CrohnBoala CrohnBoala inflamatorie intestinala cronica autoimuna care poate afecta orice segment al tubului digestiv, cu inflamatie transmurala si leziuni discontinue. are MANIFESTARI HETEROGENE in functie de localizare si severitate.

MANIFESTARI DIGESTIVE (specifice localizarii):

1. ILEITA TERMINALA (cea mai frecventa):

• Durere in cadran inferior drept (similar apendicita).

• Diaree cronica (frecvent fara sange).

• Senzatie de masa palpabila in fosa iliaca dreapta.

2. ILEOCOLITA:

• Combinatie diaree + durere + scadere ponderala.

3. COLITA Crohn:

• Diaree cronica cu sange (similar colita ulcerativa).

• Durere abdominala difuza.

• Tenesmu rectal.

4. AFECTAREA STOMACULUI / DUODEN:

• Indigestie, durere in capul stomacului.

• Greata, varsaturi.

• Rar — obstructie pilorica.

5. AFECTARE PERIANALA (30%):

• Fisuri anale.

• Fistule perianale (drenaj purulent / fecal).

• Abcese perianale.

• Stricturi anale.

MANIFESTARI GENERALE:

• FATIGABILITATE marcata.

• SCADERE PONDERALA (10-25% greutate).

• FEBRA usoara persistenta sau intermitenta.

• Anemie (deficit fier, B12, anemie inflamatorie).

• Intarziere crestere / pubertate la copii.

• Lipsa poftei de mancare.

COMPLICATII LOCALE:

• STRICTURI (40%) — ingustari fibrotice cu obstructie intestinala.

• FISTULE — entero-enterale, entero-cutanate, entero-vezicale, entero-vaginale (frecvent).

• ABCESE intraabdominale.

• PERFORATII intestinale.

• HEMORAGIE GI.

• CANCER COLORECTAL (risc crescut in colita Crohn cronica > 8-10 ani).

MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE (30-40%):

1. ARTICULARE (cele mai frecvente):

• Artrita periferica (mono / oligoarticulara, mari articulatii).

• Sacroilita.

• Spondilita ankilozanta (mai frecvent in Crohn).

2. OCULARE:

• UVEITA anterioara — durere ochi + fotofobie + vedere incetosata.

• Episclerita, sclerita.

3. CUTANATE:

• ERITEM NODOS — noduli durerosi subcutanati (gambe).

• PYODERMA GANGRENOSUM — ulcere cutanate severe.

• Stomatita aftoida.

4. HEPATOBILIARE:

• COLANGITA SCLEROZANTA PRIMITIVA (mai rar in Crohn decat colita ulcerativa).

• Steatoza, hepatita autoimuna.

• Calculi biliari (frecvent in Crohn ileal).

5. RENALE:

• Calculi renali (oxalat, urati).

• Amiloidoza secundara (rar).

6. PULMONARE:

• Bronsita, pneumonita.

7. HEMATOLOGICE:

• Anemie feripriva, B12 (frecvent in Crohn ileal).

• Tromboembolism (risc x3).

8. ENDOCRINE:

• Osteoporoza (post-steroizi, malabsorbtie vit D).

EVOLUTIE NATURALA:

• PUSEE de activitate alternand cu remisiuni.

• 80% au cel putin un puseu in primii 10 ani.

• 50-80% necesita chirurgie in 10-20 ani.

• 30% sunt cu evolutie cronica continua.

• 20% sunt cu evolutie 'mild' fara complicatii majore.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

• Colita ulcerativa.

• Apendicita acuta (in ileita).

• Tuberculoza intestinala.

• Yersinia infectie.

• Boala Behcet.

• Sindrom intestin iritabil.

• Limfom intestinal.

DIAGNOSTICUL bolii Crohn necesita ABORDARE MULTIMODALA — endoscopie, imagistica, histologie, biomarkeri.

1. ILEOCOLONOSCOPIE CU BIOPSII — GOLD STANDARD:

• Vizualizare leziuni macroscopice.

• Biopsii multiple din zone afectate si NORMALE (pentru caracterizare).

• ASPECTE TIPICE Crohn:

- LEZIUNI 'COBBLESTONE' (lapidari) — aspect de pavea.

- FISURI LINIARE serpiginoase.

- ULCERE AFTOIDE rotunde mici.

- 'SKIP LESIONSSkip lesionsZone afectate alternand cu zone sanatoase — caracteristic pentru Crohn.' (zone afectate alternand cu sanatoase).

- Stenoze, fistule.

• Diferentiere de colita ulcerativa (afectare continua + rectum + fara skip).

HISTOLOGIE:

• GRANULOAME non-caseificateGranuloame non-caseificateAgregate de macrofage histologice in Crohn — patognomonice in 30-50% din biopsii. (in 30-50%) — patognomonice.

• Inflamatie TRANSMURALAInflamatie transmuralaInflamatie care afecteaza toate straturile peretelui intestinal — caracteristica pentru Crohn..

• Fibroza.

• Abcese cripte.

• Distorsiune arhitectura cripte.

2. IMAGISTICA pentru INTESTIN SUBTIRE:

• RMN-ENTEROGRAFIE — PREFERATA (fara iradiere, evaluare detaliata):

- Stricturi, fistule, abcese.

- Activitate inflamatorie.

- Diferentiere fibroza vs inflamatie.

• CT-ENTEROGRAFIE — alternativa (iradiere).

• ENTEROCLISMA cu bariu — clasica, rar folosita azi.

3. CAPSULA ENDOSCOPICA — pentru INTESTIN SUBTIRE:

• Vizualizeaza ileon, jejun (zone inaccesibile colonoscopiei).

• Contraindicata daca stricturi (risc retentie capsula).

4. ENTEROSCOPIA DUBLU-BALON — pentru biopsii intestin subtire.

5. ENDOSCOPIE DIGESTIVA SUPERIOARA — daca exista suspiciune de Crohn gastric / duodenal.

6. ECOGRAFIE INTESTINALA — utila pentru:

• Evaluare grosime perete.

• Stricturi, abcese.

• Monitorizare activitate.

• Avantaje: ne-iradianta, ieftina, repetabila.

7. BIOMARKERI:

• PCR (proteina C reactiva) — marker inflamatie sistemica.

• VSH — similar.

• CALPROTECTINA FECALACalprotectina fecalaProteina eliberata de neutrofile in lumen — marker sensibil de inflamatie intestinala. — MARKER INFLAMATIE INTESTINALA SPECIFICA. > 250 mcg/g = activitate. Excludere boala daca < 50.

• Lactoferina fecala — alternativa.

• Hemograma — anemie, trombocitoza (inflamatie).

• Albumina — scazuta (pierdere proteine + malnutritie).

• Fier, feritina, B12, folati, vit D — frecvent scazute.

• ASCA (Anti-Saccharomyces cerevisiae Antibodies) — pozitivi in 60% Crohn.

• ANCA — pozitivi in 70% colita ulcerativa (rar in Crohn).

• Anti-OmpC, anti-CBir1 — markeri specifici Crohn (rar disponibili).

8. TESTARE GENETICA — NOD2/CARD15 — pentru cazuri familiale / debut precoce.

9. EVALUARE COMORBIDITATI (inainte de biologic):

• Test tuberculoza (IGRA / IDR) — risc reactivare pe anti-TNF.

• Hepatita B, C, HIV.

• Vaccinari (NU vii in tratament).

• Ecografie cord.

• Functie hepatica, renala.

Strategia moderna in IBD se bazeaza pe TREAT TO TARGET — obiective progresive masurabile (STRIDE-II 2021).

OBIECTIVE TERAPEUTICE:

1. REMISIUNE CLINICA (simptome controlate).

2. NORMALIZARE BIOMARKERI (CRP, calprotectina fecalaCalprotectina fecalaProteina eliberata de neutrofile in lumen — marker sensibil de inflamatie intestinala. < 100 mcg/g).

3. REMISIUNE ENDOSCOPICA (mucoasa vindecata).

4. REMISIUNE HISTOLOGICA (in cercetare).

STRATIFICARE PACIENTI dupa risc:

RISC SCAZUT:

• Adult > 30 ani la debut.

• Afectare colon limitata.

• Fara fistule / stricturi.

• Fara fumat.

• Strategie 'step-up' (medicamente progresive).

RISC INALT:

• Debut < 30 ani.

• Fistule perianale.

• Stricturi.

• Afectare ileo-colon extensiv.

• Fumat.

• Necesar steroizi precoce.

• Strategie 'top-down' (biologic precoce).

INDUCTIE REMISIE:

1. CORTICOSTEROIZI — pentru flare acut:

• PREDNISON 40-60 mg/zi PO tapering in 8-12 saptamani.

• BUDESONIDA 9 mg/zi PO — pentru ileita / ileocolita usoara-moderata (efect predominant local, mai putine efecte sistemice).

• Metilprednisolon IV 40-60 mg/zi pentru flare sever.

• NU pentru mentenanta (efecte adverse: osteoporoza, cataracta, diabet, hipertensiune).

2. ENTERAL EXCLUSIVE NUTRITION (EEN):

• Formule polimerice EXCLUSIVE 6-8 saptamani.

• Eficient in COPII pentru inductie remisie.

• Adulti mai rar.

3. ANTIBIOTICE:

• METRONIDAZOL + CIPROFLOXACINA — pentru leziuni perianale / abcese.

MENTENANTA REMISIE:

1. IMUNOMODULATORI:

• AZATIOPRINA 2-2.5 mg/kg/zi PO.

• 6-MERCAPTOPURINA (alternativa).

• METOTREXAT 15-25 mg/saptamana SC / IM / PO.

• Efect lent (3-6 luni).

• Folosit ca mentenanta dupa inductie cu steroizi.

• Monitorizare hemograma + transaminaze.

• Verificare TPMT (Thiopurine Methyltransferase) inainte de azatioprina (risc mielotoxicitate la TPMT scazut).

2. BIOLOGICE (vezi sectiunea urmatoare).

INDICATII CHIRURGIE:

• Obstructie intestinala prin stricturi.

• Abcese.

• Fistule rezistente la tratament medical.

• Hemoragie GI majora.

• Perforare.

• Esec tratament medical.

• Displazie / cancer.

PRINCIPII CHIRURGIE Crohn:

• REZECTII ECONOMICE — pastreaza cat mai mult intestin (Crohn este recurent — risc sindrom intestin scurt cu rezectii multiple).

• STRICTUROPLASTIEStricturoplastieTehnica chirurgicala in Crohn — lungeste intestinul stricturat fara rezectie, conserva lungimea. — alternativa la rezectie (lungeste intestinul fara rezectie).

• Anastomoza side-to-side (Kono-S) — reduce recurenta locala.

• Drenaj abcese + setoane in fistule perianale.

Sfat educational, nu tratament medical.

Tratamentul BIOLOGIC a REVOLUTIONAT prognosticul Crohn — remisiune sustinuta, prevenire chirurgie.

1. ANTI-TNF (PRIMA LINIE BIOLOGICA):

INFLIXIMAB (Remicade, Inflectra, Remsima):

• Anticorp monoclonal chimeric anti-TNF-alpha.

• Doza: 5 mg/kg IV saptamanile 0, 2, 6 (inductie), apoi 5 mg/kg IV la 8 saptamani (mentenanta).

• Eficacitate 60-70% in inductie, 40-50% mentenanta la 1 an.

• Mai eficient cu AZATIOPRINA (studiul SONIC).

ADALIMUMAB (Humira, Hyrimoz, Imraldi):

• Anticorp monoclonal complet uman anti-TNF.

• Doza: 160 mg SC saptamana 0, 80 mg saptamana 2, apoi 40 mg SC la 2 saptamani.

• Eficacitate similara infliximab.

CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia):

• Fragment Fab pegylat anti-TNF.

• 400 mg SC saptamanile 0, 2, 4, apoi la 4 saptamani.

EFECTE ADVERSE anti-TNF:

• INFECTII (in special TBC — necesita screening pre-tratament).

• Reactivare hepatita B / C.

• Reactii alergice / infusion reactions.

• Limfom (risc usor crescut).

• Demielinizare (rara).

• Insuficienta cardiaca decompensata.

• Lupus-like syndrome (rar).

MONITORIZARE TERAPEUTICA (TDM — Therapeutic Drug Monitoring):

• Nivele serice infliximab / adalimumab (terapeutice 5-10 mcg/mL).

• Anticorpi anti-medicament (anti-drug antibodies — ADAs).

• Optimizare doza in caz de raspuns insuficient.

2. ANTI-INTEGRINA:

VEDOLIZUMAB (Entyvio)Vedolizumab (Entyvio)Anti-integrina alpha4-beta7 — actiune intestinala selectiva, risc infectios scazut.:

• Anticorp monoclonal anti-integrina alpha4-beta7.

• ACTIUNE INTESTINALA SELECTIVA (blocheaza migrarea limfocitelor T in intestin).

• 300 mg IV saptamanile 0, 2, 6, apoi la 8 saptamani.

• Risc infectios SCAZUT (NU TBC, NU PML).

• Eficient mai ales in cazuri SECOND LINE.

3. ANTI-IL12/23:

USTEKINUMAB (Stelara)Ustekinumab (Stelara)Anti-IL12/23 — eficient in pacienti cu raspuns insuficient la anti-TNF.:

• Anticorp monoclonal anti-p40 (subunit comun IL-12 si IL-23).

• Inductie: 6 mg/kg IV (in functie de greutate).

• Mentenanta: 90 mg SC la 8-12 saptamani.

• Eficient in pacienti cu RASPUNS INSUFICIENT la anti-TNF.

• Risc infectios moderat.

4. ANTI-IL23 SELECTIV (NOI):

RISANKIZUMAB (Skyrizi)Risankizumab (Skyrizi)Anti-IL23 selectiv — aprobat pentru Crohn in 2022, eficacitate excelenta.:

• Anticorp monoclonal anti-p19 (subunitate specifica IL-23).

• Aprobat pentru Crohn in 2022.

• Inductie: 600 mg IV la 0, 4, 8 saptamani.

• Mentenanta: 360 mg SC la 8 saptamani.

• Eficacitate excelenta, profil bun de siguranta.

MIRIKIZUMAB (Omvoh) — in dezvoltare pentru Crohn, aprobat pentru colita ulcerativa.

GUSELKUMAB (Tremfya) — anti-IL23 in studii pentru Crohn.

5. INHIBITORI JAK (small molecules):

UPADACITINIB (Rinvoq):

• Inhibitor selectiv JAK1.

• Aprobat pentru Crohn in 2023.

• Doza: 45 mg/zi PO inductie, 15-30 mg/zi mentenanta.

• Eficacitate buna, dar atentie la efecte adverse cardio-vasculare la varstnici / fumatori.

TOFACITINIB — aprobat pentru colita ulcerativa, in studii pentru Crohn.

ETRASIMOD — in studii.

STRATEGIA TOP-DOWN (vs STEP-UP):

• TOP-DOWN — biologic precoce in cazuri severe / prognostic negativ.

• STEP-UP — escaladare progresiva (5-ASA → steroizi → imunomodulator → biologic).

• Studii (REACT, CALM) — top-down → REMISIUNE mai rapida + COMPLICATII MAI PUTINE.

TERAPIE COMBINATA — anti-TNF + AZATIOPRINA:

• Studiul SONIC (2010) — infliximab + azatioprina SUPERIOR fiecaruia singura.

• Recomandat in cazuri severe.

• Riscul: limfom hepatosplenic la pacienti tineri (risc rar).

PIERDEREA RASPUNSULUI / ESEC:

• Aparitia anticorpilor anti-medicament.

• Optimizare doza prin TDM.

• Switch la alt biologic (alt anti-TNF, vedolizumab, ustekinumab, risankizumab).

• Combinatie cu imunomodulator pentru reducerea anticorpilor.

Sfat educational, nu tratament medical.

Boala CrohnBoala CrohnBoala inflamatorie intestinala cronica autoimuna care poate afecta orice segment al tubului digestiv, cu inflamatie transmurala si leziuni discontinue. este o BOALA SISTEMICA cu manifestari multiorganice.

MANIFESTARI EXTRAINTESTINALE — 30-40% dintre pacienti, frecvent CORELATE cu activitatea bolii intestinale.

ARTRITA:

• PERIFERICA tip 1 (oligoarticulara, mari articulatii, corelata cu activitate) — raspunde la tratament IBD.

• PERIFERICA tip 2 (poliarticulara, mici articulatii) — independenta de activitate.

• AXIALA (sacroilita, spondilita ankilozanta) — frecvent independenta.

Tratament: AINS evitati (pot precipita flare IBD), sulfasalazina, metotrexat, anti-TNF.

MANIFESTARI OCULARE:

• UVEITA anterioara — durere ochi + fotofobie.

• Episclerita, sclerita.

Tratament: corticoizi topici, sulfasalazina, anti-TNF.

MANIFESTARI CUTANATE:

• ERITEM NODOS — noduli durerosi pe gambe.

• PYODERMA GANGRENOSUM — ulcere severe.

• Stomatita aftoida.

Tratament: corticoizi topici / sistemici, anti-TNF.

MANIFESTARI HEPATOBILIARE:

• Colangita sclerozanta primitiva (mai rar in Crohn decat in colita ulcerativa).

• Steatoza, hepatita autoimuna.

• Calculi biliari (in Crohn ileal — malabsorbtia acizilor biliari).

MANIFESTARI RENALE:

• Calculi renali oxalat (in Crohn ileal — hiperoxalurie).

• Amiloidoza secundara (rar).

CHIRURGIA in CROHN:

• 50-80% pacienti necesita CHIRURGIE in 10-20 ani.

• PRINCIPII:

- REZECTII ECONOMICE (pastreaza intestin).

- STRICTUROPLASTIEStricturoplastieTehnica chirurgicala in Crohn — lungeste intestinul stricturat fara rezectie, conserva lungimea. (alternativa rezectiei).

- ANASTOMOZA Kono-S (reduce recurenta).

- Drenaj abcese + setoane fistule.

INDICATII CHIRURGIE:

1. Obstructie intestinala prin stricturi fibrotice (50%).

2. Abcese intraabdominale.

3. Fistule rezistente la tratament medical.

4. Hemoragie GI majora.

5. Perforare.

6. Esec tratament medical.

7. Displazie / cancer colorectal.

RECURENTA POSTCHIRURGICALA — 50-80% endoscopica la 1 an, 30-50% clinica la 5 ani:

• Profilaxie cu metronidazol post-operator.

• Imunomodulator / anti-TNF post-operator in cazuri cu risc.

• Colonoscopie la 6-12 luni post-rezectie.

COMPLICATII pe TERMEN LUNG:

1. CANCER COLORECTAL — risc x2-4 in colita Crohn cronica (> 8-10 ani):

• Screening colonoscopic la 8-10 ani dupa diagnostic.

• Apoi la 1-3 ani in functie de risc.

• Cromendoscopie cu biopsii dirijate.

2. CANCER INTESTIN SUBTIRE — risc x60 (rar in numeri absoluti).

3. OSTEOPOROZA — post-steroizi, malabsorbtie vit D + calciu.

• Suplimentare calciu + vit D.

• DEXA anual.

• Bifosfonati in cazuri severe.

4. SINDROM INTESTIN SCURT — dupa rezectii multiple:

• Sub 1 metru intestin subtire restant.

• Necesita nutritie parenterala / suplimente.

• Teduglutide (analog GLP-2) pentru reabilitare.

5. ANEMIE CRONICA — frecvent feripriva, B12 (Crohn ileal).

6. MALNUTRITIE.

7. RETARDARE CRESTERE LA COPII.

8. INFERTILITATE — frecvent in Crohn activ; tratament IBD optim restabileste fertilitatea.

9. RISCURI INFECTIOASE pe biologic (TBC, hepatite, oportuniste).

10. RISC TROMBOEMBOLIC x3.

SARCINA in CROHN:

• Boala in REMISIUNE in momentul conceptiei = sarcina similar populatiei generale.

• Boala ACTIVA in momentul conceptiei = risc agravare in sarcina + risc fetal (prematuritate, greutate mica).

• PLANIFICAREA sarcinii in remisiune este importanta.

MEDICAMENTE in SARCINA:

• PERMISE: 5-ASA, sulfasalazina (+ acid folic), azatioprina, biologice anti-TNF (infliximab, adalimumab — pana in trimestrul III, oprire posibila in trimestrul III), vedolizumab, ustekinumab.

• CONTRAINDICATE: METOTREXAT (teratogen — oprire cu 3 luni inainte de conceptie), THALIDOMIDA.

• Tofacitinib, JAK inhibitors — date limitate, evitare.

ALAPTARE:

• Permisa cu majoritatea medicamentelor (anti-TNF, ustekinumab, vedolizumab).

• Limita pentru metotrexat, ciclosporina.

VACCINARI:

• INACTIVATE — PERMISE pe biologic (gripa anuala, pneumococic, hepatita B, HPV, COVID).

• VII ATENUATE — CONTRAINDICATE pe biologic (varicela, MMR, polio oral, febra galbena).

• Vaccinare PRE-BIOLOGIC: actualizare schemei + vaccinari vii daca lipsesc.

COPII CU MAMA PE BIOLOGIC:

• Anti-TNF traverseaza placenta — copilul are nivele la nastere.

• EVITAREA VACCINURILOR VII (rotavirus, BCG, MMR oral) in primele 6-12 luni de viata.

• Vaccinari inactivate — normal.

CHIRURGIA PROGRAMATA:

• Pacientul pe biologic — discutie chirurg + gastroenterolog.

• Oprire temporara biologic peri-operator (atentie infectii).

• Reluare dupa vindecare plaga (2-4 saptamani).

EDUCATIE PACIENT:

• Oprire fumat (esential — fumatul agraveaza Crohn).

• Dieta echilibrata (NU exista dieta specifica vindecatoare; evitare alimente trigger individuale).

• Stress management, exercitiu moderat, somn adecvat.

• Vaccinari conform calendar.

• Atentie la simptome de alarma (febra inalta, durere severa, sangerare GI).

• Complianta tratament biologic — adresare daca uitata doza.

ASOCIATII PACIENTI:

• Asociatia Romana de Boli Inflamatorii Intestinale.

• ECCO (European Crohn's and Colitis Organisation).

• Crohn's & Colitis Foundation (US).

DIETA:

• NU exista dieta specifica vindecatoare in Crohn.

• EVITARE alimente trigger individuale (lactate, gluten, fibre grosiere in flare).

• Dieta LOW FODMAP poate ameliora simptome.

• Dieta EXCLUSIVA ENTERALA — eficienta in COPII pentru inductie.

• Vit D, calciu, fier, B12 — suplimente frecvent necesare.

Sfat educational, nu tratament medical.

PROGNOSTIC s-a IMBUNATATIT dramatic odata cu tratamentul biologic.

EVOLUTIE NATURALA:

• 80% au cel putin un puseu in primii 10 ani.

• 50-80% necesita chirurgie in 10-20 ani.

• 30% au evolutie cronica continua.

• 20% au evolutie 'mild' fara complicatii majore.

FACTORI PROGNOSTIC NEGATIV:

• Debut tanar (< 30 ani).

• Fistule perianale la debut.

• Stricturi.

• Necesar steroizi precoce.

• Fumat.

• Afectare extensiva.

• Boala anal-perianala.

• Ulcerative profunde la endoscopie.

FACTORI PROGNOSTIC POZITIV:

• Debut tardiv (> 60 ani).

• Afectare colon limitata.

• Raspuns rapid la tratament.

• Non-fumator.

• Tratament biologic precoce.

URMARIRE PE TERMEN LUNG:

GASTROENTEROLOG:

• La 3-6 luni initial.

• Apoi la 6-12 luni in remisiune.

• Imediat la flare.

INVESTIGATII PERIODICE:

• Hemograma, biochimie, CRP — la 3-6 luni.

• Calprotectina fecalaCalprotectina fecalaProteina eliberata de neutrofile in lumen — marker sensibil de inflamatie intestinala. — la 3-6 luni.

• Vit D, B12, fier — anual.

• Functie hepatica + renala — pe biologic.

ENDOSCOPIE:

• La 6-12 luni post-tratament inductie (verificare mucosal healing).

• Apoi la 1-3 ani.

• Pentru SCREENING CANCER — la 8-10 ani dupa diagnostic, apoi anual / la 2-3 ani.

IMAGISTICA:

• RMN-enterografie la 1-2 ani daca afectare intestin subtire / stricturi.

OSTEOPOROZA:

• DEXA la 2 ani — frecvent in cei pe steroizi.

• Suplimentare calciu + vit D.

EVALUARE BIOLOGIC:

• Nivele medicament + ADA la 6 luni (TDM).

• Optimizare doza daca raspuns insuficient.

CALITATE VIETII:

• Cu tratament biologic — CALITATE BUNA, viata aproape normala.

• Lucratori, sport, calatorii — posibile.

• Suport psihologic important — boala cronica.

MORTALITATE:

• Mortalitate usor crescuta fata de populatia generala (frecvent prin complicatii — sepsis, cancer, tromboembolism).

• Speranta de viata aproape normala in era moderna.

URGENT (suna 112 / camera de garda) — daca:

• Durere abdominala SEVERA brusca cu peritonita (perforare).

• Hemoragie GI majora (hematochezie / hematemeza masiva).

• Obstructie intestinala completa (varsaturi fecaloide, distensie, lipsa tranzit).

• Sepsis (febra inalta + frison + hipotensiune + confuzie).

• Abces intra-abdominal cu sepsis.

• Fistula entero-vezicala cu pneumaturie / fecalurie.

ADRESARE URGENTA GASTROENTEROLOG — daca:

• Suspiciune de boala CrohnBoala CrohnBoala inflamatorie intestinala cronica autoimuna care poate afecta orice segment al tubului digestiv, cu inflamatie transmurala si leziuni discontinue. (diaree cronica + durere abdominala + scadere ponderala + manifestari extraintestinale).

• Pacient cu Crohn cunoscut + FLARE (agravare simptome).

• Pacient cu Crohn + febra > 38°C (poate fi semn de abces / infectie).

• Pacient cu Crohn + simptome obstructive (varsaturi, distensie, durere).

• Pacient cu Crohn + sangerare GI semnificativa.

• Pe biologic + simptome neobisnuite (infectie, reactie alergica).

EVALUARE INITIALA:

• Anamneza atenta.

• Examen fizic (inclusiv perianal).

• Hemograma, biochimie, CRP, calprotectina fecalaCalprotectina fecalaProteina eliberata de neutrofile in lumen — marker sensibil de inflamatie intestinala..

• Coprocultura + parazitologic (excludere infectii).

• C. difficile toxin.

• Ileocolonoscopie cu biopsii — diagnostic.

• RMN-enterografie pentru intestin subtire.

EVALUARE PRE-BIOLOGIC:

• Test tuberculoza (IGRA Quantiferon, IDR).

• Hepatita B, C, HIV.

• RX torace.

• Vaccinari (actualizare schema + vii daca lipsesc).

PE TRATAMENT BIOLOGIC — adresare daca:

• Febra > 38°C (poate fi semn de infectie).

• Tuse persistenta (poate fi semn de TBC).

• Hepatita / icter (poate fi semn de reactivare hepatita B).

• Pierderea raspunsului (revenirea simptomelor).

• Reactii la perfuzie (infliximab).

DUPA EXTERNARE / DIAGNOSTIC:

• Adresare CENTRU IBD specializat.

• In Romania — Fundeni Bucuresti, Coltea, Cluj, Iasi, Timisoara.

• Inscrie-te in PROGRAM NATIONAL pentru biologice.

• Asociatia Romana de Boli Inflamatorii Intestinale.

URMARIRE PROGRAMATA:

• Gastroenterolog la 3-6 luni initial.

• Apoi la 6-12 luni in remisiune.

• Hemograma, calprotectina, biochimie la 3-6 luni.

• Ileocolonoscopie la 6-12 luni post-tratament inductie, apoi la 1-3 ani.

• Screening cancer colorectal la 8-10 ani dupa diagnostic.

PROFILAXIE / PREVENTIE:

• Oprire FUMAT (esential).

• Complianta tratament.

• Dieta echilibrata.

• Stress management.

• Vaccinari conform calendarului adaptat.

• Atentie la AINS (pot precipita flare).