Schizofrenia: tratament cu antipsihotice atipice si CBT-p

SCHIZOFRENIASchizofreniaBoala psihiatrica cronica cu psihoza si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor, functionarii sociale. este o boala psihiatrica CRONICA si SEVERA caracterizata prin PSIHOZAPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. (pierderea contactului cu realitatea) si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor si functionarii sociale.

ISTORIE — Termenul 'schizofrenie' introdus de Eugen Bleuler in 1908 (literal: 'minte divizata' — referent la dezorganizarea functiilor psihice, NU personalitate multipla).

MIT COMUN — schizofreniaSchizofreniaBoala psihiatrica cronica cu psihoza si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor, functionarii sociale. este FRECVENT CONFUNDATA cu 'personalitate multipla' (dissociative identity disorder) — boli DISTINCTE.

EPIDEMIOLOGIE:

• Prevalenta lifetime: 0.5-1% (aproximativ 1 din 100 persoane).

• Incidenta: 15-30 cazuri / 100.000 / an.

• EGAL distribuita la barbati si femei.

• Debut la barbati: 15-25 ani (mai precoce, mai sever).

• Debut la femei: 25-35 ani (al doilea val 45-55 ani).

• HERITABILITATE 80% — cea mai puternica componenta genetica in psihiatrie.

• Risc lifetime:

- Populatie generala: 1%.

- Frate / parinte cu schizofrenie: 10%.

- Gemen monozigot: 50%.

- Doi parinti cu schizofrenie: 40%.

FACTORI DE RISC:

1. GENETICI — peste 100 gene asociate (CACNA1C, ZNF804A, MHC region, DISC1).

2. NEUROBIOLOGICI:

• Disfunctie DOPAMINERGICA — exces in calea mezo-limbica (simptome pozitiveSimptome pozitiveAdaugate la experienta normala — halucinatii, deliruri, dezorganizare. Frecvent in faza acuta.), deficit in cea mezo-corticala (simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv.).

• Disfunctie GLUTAMATERGICA (receptori NMDA hipofunctionali).

• Schimbari structurale cerebrale — ventriculi mariti, atrofie corticala, hipocamp redus.

• Neurodezvoltare anormala.

3. PRENATAL / PERINATAL:

• Infectii virale in sarcina (gripa, toxoplasmoza).

• Malnutritie materna.

• Hipoxie / complicatii nastere.

• Stres prenatal.

4. POSTNATAL:

• ABUZ CANNABIS in adolescenta (frecvent — dublez riscul).

• Trauma in copilarie.

• Imigrare / izolare sociala.

• Mediu urban.

• Abuz substante (cocaina, amfetamine, halucinogene).

FAZE ALE BOLII:

1. FAZA PREMORBIDA — fara simptome, factori risc prezent.

2. FAZA PRODROMALA (luni-ani inainte de psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata.) — schimbari subtile:

• Retragere sociala.

• Scaderea functionarii (scoala, lucru).

• Gandiri ciudate / superstitioase.

• Anxietate, depresie.

• Tulburari de somn.

• Frecvent intarzierea diagnosticului in aceasta faza.

3. PRIMUL EPISOD PSIHOTIC (FEP — First Episode Psychosis):

• Aparitie SIMPTOMELOR POZITIVE.

• Adresare medicala frecvent in aceasta faza.

• INTERVENTIE PRECOCE = factor major pentru prognostic.

4. FAZA REZIDUALA — dupa episod, simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv. + cognitive persistente.

5. RECIDIVE — frecvente daca tratament intrerupt sau insuficient.

PROGNOSTIC pe TERMEN LUNG:

• 30% — rezultate BUNE (functionare aproape normala).

• 30% — rezultate MODERATE (functionare partiala, simptome reziduale).

• 30% — rezultate SLABE (boala cronica severa, deficit functional marcat).

• 10% — cazuri severe cu institutionalizare cronica.

MORTALITATE:

• Speranta de viata REDUSA cu 15-20 ani vs populatia generala.

• Cauze: SUICID (5-10% pe viata, cea mai mare in primul deceniu), boli cardiovasculare (antipsihotice + stil viata), abuz substante, accidente, omucidere (rara).

• Stigmatizare + acces redus la ingrijiri medicale.

COSTURI SOCIETALE:

• Una dintre cele mai costisitoare boli (lifetime).

• Dizabilitate, neproductivitate.

• Ingrijiri pe termen lung.

• Spitalizari multiple.

SchizofreniaSchizofreniaBoala psihiatrica cronica cu psihoza si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor, functionarii sociale. are TREI CATEGORII de simptome:

1. SIMPTOME POZITIVESimptome pozitiveAdaugate la experienta normala — halucinatii, deliruri, dezorganizare. Frecvent in faza acuta. (adaugate la experienta normala) — frecvent in fazele acute:

HALUCINATIIHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative. — perceptii fara stimul extern:

• AUDITIVE — cele mai frecvente (70%). Voci care comenteaza, comanda, dialogheaza intre ele. Frecvent peiorative.

• VIZUALE (25%) — imagini, persoane, scene.

• TACTILE — senzatii pe piele, atingeri.

• OLFACTIVE — mirosuri ne-existente.

• GUSTATIVE — gust amar / metalic.

• HalucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative. in IMAGINE CORP — senzatie ca o parte din corp nu este propria.

DELIRURIDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice. — convingeri false ne-modificabile:

• PARANOIDE / PERSECUTORII — 'lumea complota impotriva mea' (cel mai frecvent).

• REFERINTA — 'TV / radio vorbeste despre mine'.

• GRANDOARE — 'sunt special / divin / important'.

• CONTROL — 'gandurile mele sunt controlate de altii / extraterestri'.

• SOMATICE — 'corpul meu este bolnav / putrezeste'.

• EROTICOMANIE — 'celebra este indragostita de mine'.

• NIHILISTE — 'sunt mort / nu exist' (sindrom Cotard).

GANDIRE DEZORGANIZATA:

• Incoerenta vorbirii — sare de la subiect la subiect.

• Tangentialitate — raspunsuri nu au legatura cu intrebarea.

• Neologisme — cuvinte inventate.

• 'Word salad' — succesiune ne-conectata de cuvinte.

• Asociatii libere.

COMPORTAMENT DEZORGANIZAT:

• Imbracaminte inadecvata (haine de iarna in vara).

• Comportament bizar (vorbeste cu obiecte).

• Agitatie.

• Posturi catatonice.

• Stereotipii motorii.

SIMPTOME CATATONICE (categorie separata in DSM-5):

• Stupor — imobilitate.

• Catalepsie (mentinerea pozitiilor).

• Negativism.

• Mutism.

• Eco-fenomene (ecolalia, ecopraxia).

2. SIMPTOME NEGATIVESimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv. (pierderi din functionarea normala):

Frecvent PERSISTENTE si REFRACTARE la tratament. Cauza majora de dizabilitate.

• AVOLITIE / ABULIE — lipsa motivatie pentru actiuni.

• APATIE — indiferenta.

• ANHEDONIE — incapacitate de a simti placere.

• ALOGIE — saracirea vorbirii (raspunsuri scurte, putine).

• ASOCIALITATE — retragere sociala, izolare.

• BLUNTING AFECTIV — reducerea expresivitatii emotionale (mimica saraca, ton voce monoton).

• ATENTIE diminuata.

3. SIMPTOME COGNITIVESimptome cognitiveAtentie diminuata, memorie de lucru afectata, functie executiva alterata. — frecvent prezente, sub-diagnosticate:

• Atentie diminuata.

• Memorie de LUCRU afectata.

• Functie executiva alterata.

• Procesare informatie lenta.

• Cognition sociala afectata (interpretare gresita intentii altora).

• Afecteaza FUNCTIONAREA (lucru, autoingrijire, relatii).

ALTE MANIFESTARI:

• Anxietate, depresie comorbide.

• Suicid (5-10% pe viata).

• Abuz substante (50% comorbiditate).

• Insight redus / absent (anosognosie — pacientul nu recunoaste boala).

CRITERIA DSM-5 (necesar pentru diagnostic):

A. CEL PUTIN 2 din 5 simptome (cel putin 1 din 1-3) prezente > 1 luna:

1. DeliruriDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice..

2. HalucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative..

3. Vorbire dezorganizata.

4. Comportament dezorganizat / catatonic.

5. Simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv..

B. AFECTARE FUNCTIONALA semnificativa.

C. DURATA > 6 LUNI (incluzand prodrom).

D. EXCLUDERE tulburare schizoafectiva, depresie / bipolar cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata..

E. NU este cauzat de substanta / medicament / alta tulburare medicala.

TIPURI HISTORICE (eliminate din DSM-5, dar inca folosite clinic):

• PARANOIDA — predomina deliruriDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice. si halucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative.. Mai bine prognostic.

• DEZORGANIZATA / HEBEFRENICA — dezorganizare comportament + vorbire, blunting afectiv.

• CATATONICA — simptome catatonice predominante.

• REZIDUALA — simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv. dupa episoade pozitive.

• NEDIFERENTIATA / SIMPLA.

Diagnosticul schizofreniei se face de PSIHIATRU prin INTERVIU CLINIC + EXCLUDEREA altor cauze.

EVALUARE:

1. ANAMNEZA detaliata:

• Debut simptome (varsta, evolutie).

• Faza prodromala (retragere, scadere functionare, gandiri ciudate).

• Antecedente familiale psihiatrice.

• Antecedente abuz substante (cannabis, cocaina, amfetamine).

• Evenimente stresante.

• Trauma in copilarie.

• Functionare pre-morbida.

2. EXAMEN PSIHIC:

• Aspect, comportament.

• Vorbire (forma + continut).

• Dispozitie + afect.

• Gandire (continut + proces).

• Perceptie (halucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative.).

• Cognitie.

• Insight.

• Risc suicidar.

3. INSTRUMENTE de EVALUARE:

• PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale) — pentru severitate.

• BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale).

• CGI (Clinical Global Impression).

• Scor pentru CATATONIE — Bush-Francis.

4. EXAMEN FIZIC + NEUROLOGIC:

• Excludere cauze medicale.

• Semne extrapiramidale (in tratament antipsihotic).

INVESTIGATII (pentru EXCLUDEREA altor cauze):

1. ANALIZE LABORATOR:

• Hemograma + biochimie + electroliti.

• Functie tiroidiana (TSH, T3, T4) — excludere hipertiroidism.

• Vit B12, folati, vit D.

• Glicemie, HbA1c.

• Functie renala + hepatica.

• Toxicology screen (cannabis, cocaina, amfetamine, LSD, ecstasy).

• Test HIV, sifilis (excludere sifilis tertiar cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata.).

• ANA (excludere LES cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata.).

• Anticorpi anti-NMDAR (encefalita autoimuna cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. — rara dar tratabila).

2. IMAGISTICA:

• CT cerebral (la primul episod, debut atipic, focal neurologic).

• RMN cerebral (mai precis) — pentru excludere tumori, leziuni structurale.

• Modificari tipice schizofrenie (ventriculi mariti, atrofie corticala) — NU diagnostice.

3. EEG (daca exista suspiciune de epilepsie temporala cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata.).

4. ECG (pentru titrare antipsihotice care prelungesc QT).

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

1. TULBURARE SCHIZOAFECTIVA — schizofrenie + episoade de dispozitie (depresie / manie).

2. TULBURARE PSIHOTICA SCURTA — < 1 luna.

3. TULBURARE SCHIZOFRENIFORMA — 1-6 luni.

4. DEPRESIE MAJORA cu CARACTERISTICI PSIHOTICE.

5. TULBURARE BIPOLARA cu CARACTERISTICI PSIHOTICE.

6. TULBURARE DELIRANTA (psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. fara halucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative., fara deteriorare functionala).

7. PSIHOZAPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. INDUSA de SUBSTANTE:

• Cannabis (in special daca uz cronic / dozele mari de THC).

• Cocaina, amfetamine, metamfetamine.

• LSD, ecstasy, magic mushrooms.

• Alcool (delirium tremens, halucinoza alcoolica).

• Sedativ / hipnotice (retragere).

8. PSIHOZAPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. SECUNDARA UNEI CONDITII MEDICALE:

• Encefalita autoimuna (anti-NMDAR — TRATABILA).

• Tumora cerebrala.

• AVC.

• Boala Parkinson (cu psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. dopaminergica indusa de medicamente).

• Boala Wilson.

• Lupus eritematos sistemic.

• Sifilis tertiar.

• HIV cu encefalopatie.

• Demente (Lewy, frontotemporala).

• Tulburari metabolice (porfirie, hipoglicemie).

9. DELIRIUM — confuzie acuta cu cauza medicala.

10. PTSD CU FLASHBACK-uri SEVERE.

11. TULBURARE DE PERSONALITATE SCHIZOTIPALA (mai usoara, fara psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata. marcata).

Tratamentul SCHIZOFRENIEI necesita ANTIPSIHOTICE — gold standard de 70 ani.

FAZA ACUTA (primul episod sau recidiva):

PRIMA LINIE — ANTIPSIHOTICE ATIPICEAntipsihotice atipiceAntipsihotice de generatia a 2-a — risperidona, olanzapina, aripiprazol, etc. Prima linie. (de generatia a 2-a):

• RISPERIDONA (Risperdal) 2-6 mg/zi.

• OLANZAPINA (Zyprexa) 5-20 mg/zi.

• QUETIAPINA (Seroquel) 300-800 mg/zi.

• ARIPIPRAZOL (Abilify) 10-30 mg/zi.

• PALIPERIDONA (Invega) 3-12 mg/zi.

• ZIPRASIDONA (Geodon) 80-160 mg/zi.

• LURASIDONA (Latuda) 40-160 mg/zi.

• ASENAPINA (Saphris) 5-20 mg/zi sublingual.

• CARIPRAZINA (Vraylar) 1.5-6 mg/zi (mai nou).

• BREXPIPRAZOL (Rexulti) 2-4 mg/zi.

ANTIPSIHOTICE TIPICE (de generatia 1, mai ieftine):

• HALOPERIDOL 5-20 mg/zi.

• FLUFENAZINA 5-20 mg/zi.

• CLORPROMAZINA (Plegomazin) 200-1000 mg/zi.

• PERFENAZINA, SULPIRIDE.

• Eficacitate similara antipsihoticelor atipice in primul episod.

• Mai multe efecte adverse EXTRAPIRAMIDALE (rigiditate, tremor, dyskinesie tardiva).

ALEGEREA antipsihoticului — INDIVIDUALIZATA:

• ARIPIPRAZOL — efecte metabolice scazute, energizant. Bun pentru tineri.

• OLANZAPINA — sedativ, eficace, dar efecte metabolice severe (sindrom metabolic).

• RISPERIDONA — eficient, dar hiperprolactinemie + tulburari menstruale / lactatie.

• QUETIAPINA — sedativ, util pentru insomnie + agitatie.

• LURASIDONA, CARIPRAZINA — efecte metabolice REDUSE.

• HALOPERIDOL — ieftin, eficient, efecte extrapiramidale.

ADJUVANTE in FAZA ACUTA:

• BENZODIAZEPINE (lorazepam) — pentru agitatie acuta, catatonie.

• PROMETAZINA — sedativ.

MENTENANTA:

• Continuare antipsihotic eficient.

• MONOTERAPIE preferata (multi-antipsihotice nu este superior).

• Doza minima eficienta.

• Durata: 1-2 ani dupa primul episod; 5+ ani dupa al doilea; frecvent PE VIATA dupa al treilea.

• Reducere graduata daca toleranta proasta — risc recidiva mare.

DEPOT (LAI — Long-Acting Injectable):

• Pentru pacienti cu COMPLIANTA SLABA.

• Niveluri stabile, raspuns mai bun.

• Reducere semnificativa a recidivelor + spitalizarilor.

OPTIUNI LAI:

• PALIPERIDONA Xeplion — lunar.

• PALIPERIDONA Trevicta — la 3 luni.

• PALIPERIDONA Byannli — la 6 luni (mai nou).

• ARIPIPRAZOL Abilify Maintena — lunar.

• ARIPIPRAZOL Aristada — la 1-2 luni.

• OLANZAPINA Zypadhera — la 2-4 saptamani.

• RISPERIDONA Risperdal Consta — la 2 saptamani.

• HALOPERIDOL decanoat — la 4 saptamani.

• FLUFENAZINA decanoat — la 2-4 saptamani.

DEPOT TREBUIE OFERITE DE LA PRIMUL EPISOD — studii recente arata eficacitate superioara medicamentelor orale.

EFECTE ADVERSE ANTIPSIHOTICE:

1. METABOLICE (mai ales olanzapina, clozapinaClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza)., quetiapina):

• Crestere ponderala.

• Diabet zaharat.

• Dislipidemie.

• Sindrom metabolic.

• Monitorizare anuala.

2. EXTRAPIRAMIDALE (mai ales tipice + risperidona):

• Pseudo-parkinsonism (rigiditate, tremor).

• Akathizie (neliniste).

• Distonie acuta (spasme musculare).

• Dyskinezie tardivaDyskinezie tardivaMiscari involuntare (mai ales facial) dupa tratament cronic cu antipsihotice tipice. (miscari involuntare dupa tratament cronic).

3. PROLACTINEMIE (mai ales risperidona, paliperidona, haloperidol):

• Galactoree.

• Amenoree.

• Disfunctie sexuala.

4. CARDIO-VASCULARE:

• Prelungire QT (mai ales ziprasidon, haloperidol).

• Hipotensiune ortostatica.

5. SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN (NMS)Sindrom neuroleptic malign (NMS)Urgenta — febra + rigiditate + modificari mentale + CK crescut la antipsihotice. — URGENTA:

• Febra inalta.

• Rigiditate musculara severa.

• Modificari mentale.

• Disfunctie autonoma.

• CK foarte crescut.

• Mortalitate 10%.

• Tratament: oprire antipsihotic + dantrolen + suport.

6. SEDARE — frecvent.

7. ANTICOLINERGICE — uscaciune gura, retentie urinara, constipatie.

Sfat educational, nu tratament medical.

CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza). este GOLD STANDARD pentru SCHIZOFRENIASchizofreniaBoala psihiatrica cronica cu psihoza si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor, functionarii sociale. REFRACTARA — singurul antipsihotic cu eficacitate superioara.

DEFINITIE SCHIZOFRENIE REFRACTARA:

• Esec a 2 antipsihotice diferite in doze adecvate, durata adecvata (4-6 saptamani fiecare).

• Sau persistenta simptome severe / dizabilitate dupa tratament.

EFICACITATE CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).:

• 30-60% raspuns la cei refractari.

• Reduce SUICID (singurul antipsihotic cu efect anti-suicid dovedit).

• Reduce agresivitate.

• Reduce hostilitatea.

• Imbunatatire simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv..

PROBLEME CLOZAPINEI:

• RISC AGRANULOCITOZA — 0.8% (potential FATAL).

• Necesita MONITORIZARE OBLIGATORIE a hemogramei.

• Sub-utilizata din cauza riscurilor + complexitatii monitorizarii.

PROTOCOL MONITORIZARE:

• HEMOGRAMA COMPLETA inainte de initiere.

• HEMOGRAMA SAPTAMANAL primele 18 SAPTAMANI.

• Apoi HEMOGRAMA LUNAR continuu pe toata durata tratamentului.

• Pacientul NU PRIMESTE medicamentul fara hemograma actualizata.

• Daca neutrofile < 1500/microL — OPRIRE imediata + monitorizare.

• Daca agranulocitoza (< 500) — internare in izolare + suport.

DOZE CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).:

• Initiere LENTA — 12.5 mg/zi seara.

• Crestere graduala: +25 mg/zi la 2-3 zile.

• Doza tinta: 300-450 mg/zi (uneori pana la 900 mg/zi).

• Imparte in 2 doze (matin + seara).

• Niveluri serice: 350-1000 ng/mL.

ALTE EFECTE ADVERSE CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).:

• SIALOREE (saliva excesiva) — frecvent, deranjant. Tratament: hyoscine, atropina, glycopyrrolat.

• Sedare marcata.

• Constipatie SEVERA — risc ileus / megacolon. Laxative profilactice.

• Crestere ponderala marcata.

• Diabet zaharat.

• Hipertensiune.

• Hipotensiune ortostatica.

• MIOCARDITA (in primele 1-2 luni — monitorizare CK, troponina, ECG).

• Cardiomiopatie pe termen lung.

• CONVULSII (mai ales > 600 mg/zi).

• Embolie pulmonara (risc crescut).

INDICATII CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).:

• Schizofrenie refractara (esec 2 antipsihotice).

• Schizofrenie cu RISC SUICIDAR INALT.

• Schizofrenie cu AGRESIVITATE / VIOLENTA.

• Schizofrenie cu DYSKINEZIE TARDIVADyskinezie tardivaMiscari involuntare (mai ales facial) dupa tratament cronic cu antipsihotice tipice. severa la alte antipsihotice.

DURATA TRATAMENT CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).:

• Daca raspuns — continuare PE TERMEN LUNG.

• Oprire doar daca efecte adverse severe sau lipsa raspuns la 6 luni.

AUGMENTARE CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza). (daca raspuns partial):

• Adaugare aripiprazol pentru efecte metabolice / negative.

• Lamotrigina.

• ECT.

• Anti-glutamatergice in studii.

DISPONIBILITATE in ROMANIA:

• ClozapinaClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza). (Leponex) — compensata 100% prin programul national.

• Necesita prescriptie de psihiatru.

• Monitorizare obligatorie a hemogramei.

• Multe spitale au programe specifice clozapinaClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza)..

Pe langa medicamente, TRATAMENTUL PSIHOSOCIAL este ESENTIAL pentru recuperare in schizofrenie.

INTERVENTII PSIHOSOCIALE eficiente:

1. CBT-p (Cognitive Behavioral Therapy for Psychosis):

• Terapia cognitiv-comportamentala adaptata pentru psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata..

• Lucreaza cu DELIRURIDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice. si HALUCINATIIHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative. — modificare convingeri, strategii de coping.

• Testarea realitatii cu halucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative..

• Restructurare cognitiva pentru deliruriDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice..

• Tehnici pentru reducerea distress.

• 16-20 sedinte.

• Eficacitate moderata — reduce simptome pozitiveSimptome pozitiveAdaugate la experienta normala — halucinatii, deliruri, dezorganizare. Frecvent in faza acuta..

2. TERAPIA FAMILIALA / PSIHOEDUCATIE FAMILIE:

• Reduce 'expressed emotion' (EE) in familie — factor predictiv recidive.

• Educatie despre boala.

• Comunicare imbunatatita.

• Reducere conflicte.

• Eficacitate dovedita pentru REDUCEREA RECIDIVELOR (cu 50%).

• Modeluri: Programul Falloon, Anderson, Leff.

3. SOCIAL SKILLS TRAINING (SST):

• Antrenarea abilitatilor sociale.

• Comunicare.

• Asertiviate.

• Conversatie.

• Important pentru pacientii cu simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv..

4. COGNITIVE REMEDIATION:

• Antrenarea functiilor cognitive (atentie, memorie, functie executiva).

• Programe computerizate.

• Eficacitate moderata.

5. ACT (Assertive Community Treatment):

• Echipa multidisciplinara care ofera servicii in COMUNITATE (acasa).

• Psihiatru, asistenta, asistent social, terapeut ocupational.

• Disponibili 24/7.

• Pentru pacienti cu recidive frecvente / spitalizari multiple.

• Reduce spitalizari + imbunatatire functionare.

6. IPS (Individual Placement and Support) — REABILITARE VOCATIONALA:

• Suport individualizat pentru gasirea + mentinerea unui loc de munca.

• 'Place first, train later' — pacientul este angajat rapid si invata pe loc.

• Eficacitate superioara altor metode.

• Munca = factor protector important.

7. RECUPERARE BAZATA pe COMUNITATE:

• Grupuri de suport.

• Centre de zi.

• Activitati comunitare.

• Locuinte protejate.

8. PROGRAMUL OPEN DIALOGUE (originar Finlandia):

• Abordare colaborativa, network social.

• Reuniuni cu pacient + familie + retele de suport.

• Minimizare medicamente.

• Rezultate impresionante in primul episod (in Finlanda Occidentala).

9. PSIHOTERAPIE INDIVIDUALA — pentru pacientii motivati cu insight bun.

10. SUPORT VOCATIONAL si EDUCATIONAL:

• Continuarea scolaritatii / lucrului.

• Adaptari rezonabile.

INTERVENTIA PRECOCE (Early Intervention in Psychosis — EIP):

• Programe specializate pentru PRIMUL EPISOD PSIHOTIC (FEP).

• Echipa multidisciplinara.

• Tratament intensiv 2-3 ani.

• REDUCE durata psihozei netratate (DUP — Duration of Untreated Psychosis).

• Imbunatateste prognostic pe termen lung.

• In Romania — Programul EIP in dezvoltare in centre majore.

DUP (Duration of Untreated Psychosis)DUP (Duration of Untreated Psychosis)Timpul intre debutul psihozei si initierea tratamentului — DUP scurt = prognostic mai bun. — important:

• Timpul intre debutul psihozei si initierea tratamentului.

• Mediana 1-2 ani (frecvent intarziere).

• Cu cat DUP este mai SCURTA — prognostic mai BUN.

• Eforturi pentru identificare precoce.

Sfat educational, nu tratament medical.

SchizofreniaSchizofreniaBoala psihiatrica cronica cu psihoza si perturbari ale gandirii, perceptiei, emotiilor, functionarii sociale. are MULTE COMORBIDITATI si COMPLICATII care afecteaza prognosticul.

COMORBIDITATI PSIHIATRICE:

1. DEPRESIE MAJORA (40-50%):

• Frecvent dupa episoade psihotice.

• Risc suicidar inalt.

• Tratament: antidepresive (atentie risc agravare psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata.).

2. ABUZ SUBSTANTE (50%):

• Alcool, cannabis, cocaina, amfetamine.

• Frecvent 'auto-medicare'.

• Agraveaza prognostic + risc recidive.

• Tratament INTEGRAT necesar.

3. ANXIETATE:

• TAG, panica, OCD.

4. PTSD:

• Frecvent dupa trauma in copilarie sau experientele de spital.

5. TULBURARI ALIMENTARE.

COMORBIDITATI MEDICALE:

1. SINDROM METABOLIC + DIABET ZAHARAT TIP 2:

• Frecvent prin antipsihotice (mai ales olanzapina, clozapinaClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).) + stil viata (sedentar, dieta nesanatoasa).

• Necesita monitorizare anuala (greutate, glicemie, lipide, HbA1c).

2. BOLI CARDIOVASCULARE:

• Risc x2-3 mortalitate cardio-vasculara.

• Hipertensiune, hipercolesterolemie.

3. BOLI PULMONARE:

• Frecvent prin fumat (80% dintre pacientii cu schizofrenie fumeaza — auto-medicare prin nicotina).

• BPOC, cancer pulmonar.

4. HIV, HEPATITE — risc crescut prin comportamente riscante.

5. CANCER — atelectatie sub-screened.

6. OSTEOPOROZA — hiperprolactinemia + sedentarism.

7. CARII DENTARE — autoingrijire afectata + uscaciune gura (anticolinergice).

SUICIDUL — RISCUL MAJOR:

• 5-10% pe viata.

• Cea mai mare prevalenta in primul deceniu post-diagnostic.

• Factori risc: depresie comorbida, insight bun (paradoxal — constientizarea bolii), izolare sociala, abuz substante, tentative anterioare.

• Atentie crescuta la pacientii in remisiune (paradoxal — risc mai mare cand 'isi dau seama').

• Tratament cu CLOZAPINAClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza). reduce suicid (singurul antipsihotic cu acest efect).

MORTALITATE PREMATURA:

• Speranta de viata redusa cu 15-20 ani vs populatia generala.

• Cauze: cardio-vasculare (boli + obezitate + fumat + sedentarism), suicid, omor, accidente, abuz substante.

• Acces redus la ingrijiri medicale (stigmatizare).

• Necesita programe de PROFILAXIE comorbiditatilor medicale.

PROGNOSTIC LONG-TERM (Rule of Thirds):

• 30% — REZULTATE BUNE (functionare aproape normala, recadere rara).

• 30% — REZULTATE MODERATE (functionare partiala, simptome reziduale, suport familial necesar).

• 30% — REZULTATE SLABE (boala cronica severa, deficit functional marcat, ingrijiri pe termen lung).

• 10% — cazuri severe cu institutionalizare cronica.

FACTORI PROGNOSTIC POZITIV:

• Debut acut.

• Functionare pre-morbida buna.

• Lipsa antecedente familiale.

• Suport social.

• Aderente tratament.

• Lipsa abuz substante.

• DUP scurt (interventie precoce).

• Predominanta simptome pozitiveSimptome pozitiveAdaugate la experienta normala — halucinatii, deliruri, dezorganizare. Frecvent in faza acuta. (vs negative).

• Sex feminin (debut mai tardiv).

FACTORI PROGNOSTIC NEGATIV:

• Debut insidios.

• Functionare pre-morbida slaba.

• Antecedente familiale.

• Antecedente trauma copilarie.

• Abuz substante.

• DUP prelungit.

• Predominanta simptome negativeSimptome negativePierderi din normal — apatie, abulie, anhedonie, retragere sociala, alogie, blunting afectiv. + cognitive.

• Sex masculin.

• Lipsa suport.

RECUPERARE:

• Conceptul 'recovery' — NU vindecare completa, dar viata satisfacatoare.

• Multi pacienti pot avea relatii, cariere modeste, autonomy.

• Necesita suport pe termen lung.

• Speranta + reducere stigma sunt importante.

URGENT (suna 112 / camera de garda) — daca:

• EPISOD PSIHOTIC ACUT (halucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative., deliruriDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice., dezorganizare severa).

• Ganduri SUICIDARE cu plan.

• Comportament HETEROAGRESIV.

• CATATONIE.

• SINDROM NEUROLEPTIC MALIGN (febra inalta + rigiditate severa + CK foarte crescut + modificari mentale).

• Refuz alimentar / hidratare in stupor.

• Comportament periculos (auto-rana, mers in trafic).

• Agitatie severa, refuz tratament.

ADRESARE PSIHIATRU URGENT (in 1-2 saptamani) — daca:

• HalucinatiiHalucinatiiPerceptii fara stimul extern — auditive (cel mai frecvent), vizuale, tactile, olfactive, gustative. / deliruriDeliruriConvingeri false ne-modificabile — paranoide, grandoare, referinta, control, somatice. / gandire dezorganizata noi.

• Retragere sociala marcata + functionare scazuta + gandire ciudata (poate fi semn de prodrom).

• Antecedente familiale schizofrenie + simptome.

• Recidiva la pacient cunoscut.

• Efecte adverse severe la antipsihotice.

EVALUARE INITIALA:

• Interviu psihiatric + examen psihic.

• Anamneza familiala.

• Investigatii: hemograma, biochimie, TSH, vit B12, toxicology.

• ECG.

• Imagistica cerebrala (la primul episod sau debut atipic).

INITIERE TRATAMENT:

• Antipsihotic atipic prima linie (risperidona, olanzapina, aripiprazol, lurasidona).

• Internare la nevoie (risc, lipsa suport).

• Comunicare cu familia.

• Adresare PROGRAM EIP (Early Intervention in Psychosis)EIP (Early Intervention in Psychosis)Program specializat pentru primul episod psihotic — interventie precoce, prognostic mai bun. daca disponibil.

URMARIRE:

• Psihiatru la 1-2 saptamani in faza acuta.

• Apoi la 3-6 luni in mentenanta.

• Monitorizare metabolica anuala (greutate, glicemie, lipide).

• Hemograma anual (saptamanal pe clozapinaClozapinaAntipsihotic atipic — gold standard pentru schizofrenia refractara. Necesita monitorizare hemograma (risc agranulocitoza).).

• ECG anual.

• Functie renala + tiroidiana pe litiu / risperidona.

EDUCATIE PACIENT + FAMILIE:

• Boala CRONICA care necesita tratament pe TERMEN LUNG.

• Recunoasterea semnelor de RECIDIVA.

• Plan de criza.

• Aderenta la tratament esentiala.

• Evitare CANNABIS si alte droguri (agraveaza).

• Importanta SOMNULUI.

• Stabilizare ritm zilnic.

• Suport familial.

• REDUCEREA STIGMEI.

PROFILAXIE COMORBIDITATI MEDICALE:

• Screening cardio-vascular regular.

• Glicemie + lipide la 3-6 luni.

• Oprire fumat.

• Activitate fizica.

• Dieta sanatoasa.

• Vaccinari (gripa, pneumococic).

ASOCIATII / SUPORT:

• Asociatia Romana de Psihiatrie.

• Asociatii pacienti cu schizofrenie (NAMI — National Alliance on Mental Illness internationala).

• Centre de zi pentru psihozaPsihozaPierderea contactului cu realitatea — halucinatii, deliruri, gandire dezorganizata..

• Locuinte protejate.

• Programe IPS (Individual Placement and Support) pentru lucru.

REDUCEREA STIGMEI:

• Educatie publica.

• Persoane cunoscute cu schizofrenie care impart povestile lor (Elyn Saks, John Nash — 'A Beautiful Mind').

• Mesaj de SPERANTA — recuperarea este posibila.