Spondiloartrita axiala (axSpA): AINS, biologice anti-TNF si anti-IL-17
Spondiloartrita axiala (axSpA) este o boala inflamatorie cronica reumatologica care afecteaza predominant SCHELETUL AXIAL (articulatiile sacroiliace si coloana vertebrala), facand parte din spectrul mai larg al SPONDILOARTRITELOR seronegative. Spectrul axSpA include doua forme principale: 1) SPONDILITA ANCHILOZANTA (axSpA radiografica, r-axSpA) — cu modificari clasice pe radiografia sacroiliacelor (sacroileita grad 2-4 bilaterala sau 3-4 unilaterala); 2) AXSPA NON-RADIOGRAFICA (nr-axSpA) — cu inflamatie evidenta doar pe RMN, fara modificari clasice X-ray, considerata stadiul precoce. Prevalenta totala axSpA: 0.5-1% in populatia generala. Boala are o ASOCIERE GENETICA PUTERNICA cu HLA-B27 (pozitiv la peste 90% dintre pacienti). Predomina la BARBATI TINERI (raport 3:1 in spondilita anchilozanta clasica, mai egala in nr-axSpA), cu debut tipic intre 20-40 ani. Manifestarile clinice principale: DURERI LOMBARE INFLAMATORII (caracteristici: agravare in repaus si nocturne, ameliorare cu efort, intepenire matinala peste 30 minute, debut sub 45 ani), durere fesiera alternanta (sacroileita), limitarea progresiva a mobilitatii coloanei, ENTESITE (durere la insertia tendinoasa — talon Ahile, epicondili, fascia plantara), ARTRITE PERIFERICE asimetrice (predominant membre inferioare), DACTILITA (deget tumefiat 'tip carnati'). Manifestari extra-articulare frecvente: UVEITA ANTERIOARA ACUTA (30-40%), PSORIAZIS, BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA (IBD — Crohn, colita ulceroasa). Diagnosticul se face conform criteriilor ASAS — combinatie de manifestari clinice, sacroileita imagistica (RMN sau X-ray) si HLA-B27. Tratamentul escaladeaza in trepte: 1) AINS continuu (naproxen, celecoxib) + KINETOTERAPIE — prima linie; 2) BIOLOGICE — anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab) sau anti-IL-17A (secukinumab, ixekizumab, BIMEKIZUMAB — bispecific anti-IL-17A/F, aprobat 2023); 3) JAK-INHIBITORI (upadacitinib, tofacitinib) pentru cazuri refractare. Alegerea biologicului ghidata de manifestarile asociate: cu uveita / IBD → anti-TNF; cu psoriazis → anti-IL-17 sau anti-TNF; sarcina → certolizumab pegol (singur aprobat in sarcina). Anti-IL-12/23 (ustekinumab) este INEFICIENT in axSpA. Sulfasalazina pentru artrita periferica. Chirurgia (artroplastie sold, osteotomie corectiva) pentru cazuri severe avansate.
Pe scurt
- axSpA = boala inflamatorie cronica a scheletului axial; spectrum cu spondilita anchilozanta (r-axSpA) si forma non-radiografica (nr-axSpA).
- Asociere puternica HLA-B27 (peste 90% pacienti).
- Predomina barbati tineri (3:1), debut 20-40 ani.
- Durere lombara INFLAMATORIE: nocturna, agravare in repaus, ameliorare cu efort, intepenire matinala > 30 min, debut < 45 ani.
- Sacroileita + entesite + artrite periferice + dactilita.
- Manifestari extra: UVEITA anterioara acuta (30-40%), psoriazis, IBD.
- Diagnostic: criterii ASAS — clinic + sacroileita (RMN sau X-ray) + HLA-B27.
- Prima linie: AINS doze inalte + KINETOTERAPIE.
- A doua linie: BIOLOGICE — anti-TNF sau anti-IL-17A.
- Alegere biologic: uveita/IBD → anti-TNF; psoriazis → IL-17; sarcina → certolizumab.
- BIMEKIZUMAB (anti-IL-17A/F bispecific) — aprobat 2023.
- A treia linie: JAK-inhibitori (upadacitinib, tofacitinib).
- Anti-IL-12/23 (ustekinumab) — INEFICIENT in axSpA.
Ce este axSpA si patogenia
Spondiloartrita axiala (axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor.) este o boala inflamatorie cronica seronegativa care afecteaza predominant scheletul axial — coloana vertebrala si articulatiile sacroiliace.
Face parte din spectrul SPONDILOARTRITELOR — un grup de boli inrudite genetic si clinic:
• Spondilita anchilozantaSpondilita anchilozantaForma radiografica a axSpA (r-axSpA) cu modificari clasice pe X-ray sacroiliace. (axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. r).
• Artrita psoriazica.
• Artrita reactiva (Reiter).
• Artrita asociata bolilor inflamatorii intestinale (Crohn, CU).
• Spondiloartrita juvenila.
• Spondiloartrita nediferentiata.
SPECTRUL axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor.:
1. nr-axSpAnr-axSpAaxSpA non-radiografica — inflamatie pe RMN fara modificari clasice X-ray; stadiu precoce. (NON-RADIOGRAFICA):
• Inflamatie evidenta pe RMN sacroiliac (edem osos in STIR).
• FARA modificari radiografice clasice.
• Considerata stadiul precoce.
• 10-40% progreseaza la r-axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. in 10 ani.
2. r-axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. (RADIOGRAFICA) = SPONDILITA ANCHILOZANTASpondilita anchilozantaForma radiografica a axSpA (r-axSpA) cu modificari clasice pe X-ray sacroiliace.:
• SacroileitaSacroileitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — manifestare cardinala axSpA. radiografica grad 2-4 bilateral sau 3-4 unilateral.
• Forma 'clasica', descrisa istoric.
PATOFIZIOLOGIE:
• Mecanism imun-mediat la indivizi genetic predispusi.
• HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. — risc puternic crescut (peste 90% pacienti HLA-B27 pozitivi).
• Axa IL-23 / IL-17 centrala.
• TNF-alfa de asemenea implicat.
• Activare a celulelor T CD8 si Th17.
• Inflamatie la nivelul ENTESELOR (insertii tendinoase) — entesitaEntesitaInflamatia la insertia tendinoasa — calcaneul, epicondili, fascia plantara, trohanteri..
• Inflamatie sacroiliaca + spinala → eroziune osoasa initial → formare de tesut osos nou (osteoproliferare) → SYNDESMOFITESyndesmofitePunti osoase intre vertebre — modificare radiografica caracteristica axSpA avansata. → ankiloza progresiva ('coloana de bambusColoana de bambusAspect radiografic caracteristic spondilitei anchilozante avansate cu ankiloza completa.').
EPIDEMIOLOGIE:
• Prevalenta totala axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor.: 0.5-1%.
• Spondilita anchilozantaSpondilita anchilozantaForma radiografica a axSpA (r-axSpA) cu modificari clasice pe X-ray sacroiliace. clasica: 0.1-0.5%.
• Predomina barbati (3:1 in r-axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor., mai egala in nr-axSpAnr-axSpAaxSpA non-radiografica — inflamatie pe RMN fara modificari clasice X-ray; stadiu precoce.).
• Varsta debut: 20-40 ani.
• Mai frecventa in tarile nordice (mai multi HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. pozitivi).
• In Romania — incidenta probabil subestimata.
FACTORI DE RISC:
• HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. pozitiv.
• Istoric familial.
• Fumatul (agraveaza progresia).
• Infectii enterice precedente (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter).
Manifestari clinice
MANIFESTARI AXIALE:
DURERE LOMBARA INFLAMATORIE — caracteristici CHEIE:
• Debut sub 45 ani.
• Insidiosos (saptamani-luni).
• Agravare in REPAUS si NOCTURNA — trezeste pacientul in a doua jumatate a noptii.
• Ameliorare cu EFORT si MISCARE.
• Intepenire matinala peste 30 minute.
• Raspuns bun la AINS.
DURERE FESIERA ALTERNANTA:
• Caracteristica sacroileitei.
• Alterneaza intre cele doua fese.
• Iradiaza spre coapsa posterioara.
EVOLUTIE AXIALA AVANSATA:
• Limitarea progresiva a mobilitatii coloanei (lombara, dorsala, cervicala).
• Rectificarea curburilor fiziologice.
• Cifoza dorsala progresiva.
• 'Coloana de bambusColoana de bambusAspect radiografic caracteristic spondilitei anchilozante avansate cu ankiloza completa.' radiologic (in cazurile avansate).
• Fractura vertebrala la trauma minima — risc inalt.
MANIFESTARI PERIFERICE:
• ARTRITA PERIFERICA — asimetrica, predominant membre inferioare.
• Articulatii frecvent afectate: genunchi, glezne, sold.
• SacroileitaSacroileitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — manifestare cardinala axSpA..
ENTESITE:
• Inflamatie la insertia tendinoasa.
• Tendonul ahilian (talalgie).
• Fascia plantara (fasciita plantara).
• Epicondili (cot).
• Trohanteri (sold).
• Crestele iliace, ramurile pubiene.
DACTILITADactilitaTumefactie difuza a unui deget ('sausage digit') — inflamatie tenosinoviala + sinoviala. ('sausage digits'):
• Tumefactie difuza a unui deget (mana sau picior).
• Combinatie de tenosinovita + sinovita + entesitaEntesitaInflamatia la insertia tendinoasa — calcaneul, epicondili, fascia plantara, trohanteri..
MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE:
UVEITA ANTERIOARA ACUTA — 30-40%:
• Recurenta.
• Unilaterala alternanta.
• Ochi rosu acut, durere, fotofobie, vedere incetosata.
• URGENTA oftalmologica — risc complicatii (sinechii, glaucom, edem macular).
PSORIAZIS — 10-25%:
• Placi eritemato-scuamoase.
• Frecvent forma extensiva.
BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA (IBD) — 5-10%:
• Boala Crohn sau colita ulceroasa.
• Diaree cronica, dureri abdominale.
• Atentie: tratamentul cu anti-IL-17 poate AGRAVA IBD.
MANIFESTARI RARE:
• Insuficienta aortica.
• Tulburari de conducere cardiaca.
• Fibroza pulmonara apicala.
• Amiloidoza secundara (in formele cronice severe).
• Nefropatie IgA.
• Compresie medulara cervicala (subluxatie atlanto-axiala).
OSTEOPOROZA:
• Frecventa, paradoxal in ciuda osteoproliferare.
• Fracturi vertebrale la trauma minima.
Diagnostic
Diagnosticul axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. se face conform criteriilor ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) 2009.
CRITERII ASAS pentru axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. — pacient cu dureri lombare cronice debut < 45 ani:
BRAT IMAGISTIC:
• SacroileitaSacroileitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — manifestare cardinala axSpA. imagistica (RMN cu edem osos in STIR sau X-ray clasic).
• PLUS cel putin 1 trasatura SpA.
BRAT CLINIC (HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala.):
• HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. pozitiv.
• PLUS cel putin 2 trasaturi SpA.
TRASATURI SpA:
1. Dureri lombare inflamatorii.
2. Artrita.
3. EntesitaEntesitaInflamatia la insertia tendinoasa — calcaneul, epicondili, fascia plantara, trohanteri. (in special calcaneul).
4. Uveita.
5. DactilitaDactilitaTumefactie difuza a unui deget ('sausage digit') — inflamatie tenosinoviala + sinoviala..
6. Psoriazis.
7. IBD.
8. Buna raspuns la AINS.
9. Antecedente familiale de SpA.
10. HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. pozitiv.
11. CRP crescut.
INVESTIGATII:
• HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. — pozitiv in peste 90% (test cu rol diagnostic important).
• VSH, CRP — crescute in fazele active.
• Hemograma — anemie inflamatorie.
• Factor reumatoid, anti-CCP — NEGATIVI (boala seronegativa).
• ANA — frecvent negativi.
IMAGISTICA:
• RADIOGRAFIE SACROILIACE — clasificare 0-4:
- 0: normal.
- 1: dubitativa.
- 2: modificari minime (eroziuni, scleroza).
- 3: modificari moderate.
- 4: anchiloza completa.
- r-axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. = grad 2 bilateral sau 3-4 unilateral.
• RMN SACROILIACE + COLOANA LOMBARA:
- STIR / T2 cu supresia grasimii — edem osos = inflamatie activa.
- Detecteaza inflamatia inainte de modificarile radiografice (utila pentru nr-axSpAnr-axSpAaxSpA non-radiografica — inflamatie pe RMN fara modificari clasice X-ray; stadiu precoce.).
- Standard pentru diagnostic precoce.
• Radiografie coloana lombara, dorsala, cervicala — pentru syndesmofiteSyndesmofitePunti osoase intre vertebre — modificare radiografica caracteristica axSpA avansata., sindesmoze, anchiloza.
• DEXA — pentru osteoporoza.
MASURATORI MOBILITATII:
• Test Schober (lordoza lombara): peste 5 cm normal.
• Test occiput-perete: distanta normala 0 cm.
• Expansiune toracica.
SCORURI DE ACTIVITATE:
• BASDAIBASDAIBath AS Disease Activity Index — scor de activitate clinica (0-10) in axSpA. (Bath AS Disease Activity Index) — 0-10.
• ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. (AS Disease Activity Score) — CRP / VSH bazat.
• ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. sub 1.3 — boala inactiva.
• ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. 1.3-2.1 — activitate moderata.
• ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. peste 2.1 — activitate inalta (indicatie biologic).
EXCLUDERE ALTE CAUZE:
• Discopatie lombara.
• Fibromialgie.
• Spondiloza degenerativa.
• Sciatica.
• Tumori vertebrale.
Tratament prima linie — AINS si kinetoterapie
Tratamentul prima linie consta in AINS continuu + kinetoterapie.
AINS — PRIMA LINIE FARMACOLOGICA:
• NAPROXEN 500-1000 mg/zi.
• CELECOXIB 200-400 mg/zi.
• Diclofenac, etoricoxib, ketoprofen — alternative.
• Indometacina — folosita istoric.
PRINCIPII DE TRATAMENT:
• Doze maxime tolerate.
• Administrare CONTINUA pe perioada activitatii (NU 'la nevoie' — eficacitate mai mica).
• Daca un AINS esec — incercare alt AINS pe 2-4 saptamani inainte de a declara esec.
• Minim 2 AINS diferite cu doze maxime inainte de a trece la biologic.
EFICACITATE AINS:
• 30-50% atinge remisia simptomatica.
• AINS pot incetini progresia radiografica (controversat).
EFECTE ADVERSE:
• Gastrointestinale (ulcer, indigestie) — protectie cu IPP.
• Renale.
• Cardiovasculare (la doze inalte cronice).
• Hipertensiune.
KINETOTERAPIA — PILON CRITIC:
• Exercitii ZILNICE la domiciliu.
• Programme structurate cu fizioterapeut specializat.
• EXERCITII DE EXTENSIE A COLOANEI — pentru contracararea cifozei.
• Exercitii respiratorii — mentenerea expansiunii toracice.
• Stretching.
• Hidrokineterapia — excelenta.
• Sporturi recomandate: NATATIE (cea mai buna), yoga, tai chi.
• Sporturi de evitat: contact (rugby, fotbal), cu impact axial repetat.
POSTURA SI ERGONOMIE:
• Saltea ferma.
• Perna mica.
• Pozitie de somn corecta.
• Ergonomie la birou.
• Postura corecta in activitati cotidiene.
RENUNTAREA LA FUMAT:
• Fumatul AGRAVEAZA semnificativ progresia.
• Reducere semnificativa a raspunsului la tratament.
EDUCATIE PACIENT:
• Importanta exercitiilor zilnice.
• Recunoasterea fazelor active.
• Asociatii de pacienti.
Sfat educational, nu tratament medical.
Tratament biologic — anti-TNF si anti-IL-17
Biologicele sunt indicate la pacientii cu activitate persistenta (ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. peste 2.1, BASDAIBASDAIBath AS Disease Activity Index — scor de activitate clinica (0-10) in axSpA. peste 4) in ciuda AINS adecvat.
ANTI-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. — clasa traditionala (din 2000):
INFLIXIMAB (Remicade, Inflectra):
• Anticorp chimeric anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab.-alfa.
• IV — 5 mg/kg la saptamana 0, 2, 6, apoi la 6-8 saptamani.
• Eficacitate inalta.
ETANERCEPT (Enbrel, Erelzi):
• Receptor solubil TNF (proteina de fuziune).
• SC 50 mg saptamanal.
• NU eficient in IBD (atentie la pacientii cu CU/Crohn).
ADALIMUMAB (Humira, biosimilare):
• Anticorp uman anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab..
• SC 40 mg la 2 saptamani.
• Eficient in toate manifestarile (axiale, periferice, extra-articulare).
GOLIMUMAB (Simponi):
• Anticorp uman anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab..
• SC 50 mg lunar.
CERTOLIZUMAB PEGOL (Cimzia):
• Fragment Fab pegilat anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab..
• SC 200 mg la 2 saptamani.
• UNICUL anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. aprobat in SARCINA (nu traverseaza placenta).
ANTI-IL-17AAnti-IL-17AClasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific). — clasa noua:
SECUKINUMAB (Cosentyx):
• Anticorp uman anti-IL-17AAnti-IL-17AClasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific)..
• SC 150 mg saptamanal x4, apoi lunar.
• Eficient in axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. (radio + non-radio) si artrita psoriazica.
IXEKIZUMAB (Taltz):
• Anticorp anti-IL-17AAnti-IL-17AClasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific)..
• SC 80 mg la 4 saptamani.
BIMEKIZUMAB (Bimzelx) — REVOLUTIONAR (aprobat 2023):
• ANTICORP BISPECIFIC anti-IL-17AAnti-IL-17AClasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific). si IL-17F.
• SC 160 mg la 4 saptamani.
• Eficacitate superioara fata de anti-IL-17AAnti-IL-17AClasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific). clasice.
ALEGEREA PRIMULUI BIOLOGIC — ghidata de manifestari extra-articulare:
• UVEITA recurenta / IBD asociat → ANTI-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. (in special infliximab, adalimumab).
- Anti-IL-17 pot AGRAVA IBD.
• PSORIAZIS extensiv → anti-IL-17 (cea mai eficienta) sau anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab..
• SARCINA planificata → CERTOLIZUMAB.
• Cu fara manifestari extra → oricare anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. sau anti-IL-17.
EFECTE ADVERSE BIOLOGICE:
• Infectii (TB, hepatita B, oportuniste).
• Riactivarea TB latenta (screening obligatoriu pre-tratament — QuantiFERON-TB).
• Reactiv hepatita B.
• Reactii infuzionale / locale.
• Risc cancere (limfom — minim).
• Anti-IL-17: candidoza muco-cutanata.
MONITORIZARE PRE-BIOLOGIC:
• TB screening (QuantiFERON sau PPD).
• Hepatita B, C, HIV.
• Radiografie torace.
• Vaccinari complete pre-tratament.
MONITORIZARE SUB TRATAMENT:
• Hemograma, biochimie la 3-6 luni.
• Functie hepatica.
• Activitate boala (BASDAIBASDAIBath AS Disease Activity Index — scor de activitate clinica (0-10) in axSpA., ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul.).
DURATA TRATAMENT:
• Cronic, indefinit.
• Daca remisie de durata — incercare reducere doza.
ANTI-IL-12/23 (USTEKINUMAB) — INEFICIENT in axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. pura (controversa).
Sfat educational, nu tratament medical.
JAK-inhibitori si tratamentul comorbiditatilor
JAK-INHIBITORII — A treia linie:
Indicati la pacientii cu esec / intoleranta la anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. si anti-IL-17.
UPADACITINIB (Rinvoq):
• Inhibitor JAK1 selectiv.
• 15 mg/zi PO.
• Aprobat pentru axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. radiografica si non-radiografica.
• Eficient si in artrita psoriazica, AR, CU.
TOFACITINIB (Xeljanz):
• Inhibitor JAK1/3.
• 5 mg x2/zi PO.
• Aprobat in axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. r.
FILGOTINIB (Jyseleca):
• Inhibitor JAK1.
• Disponibilitate variabila.
ATENTIE LA JAK-INHIBITORI:
• Monitorizare CV (risc tromboembolic crescut — Trial ORAL).
• Risc infectios.
• Risc cancer.
• Profilaxie TB la nevoie.
TRATAMENT MANIFESTARI SPECIFICE:
UVEITA ACUTA:
• Corticosteroizi topici (prednisolon 1%).
• Midriatice (atropina).
• Daca recurenta / cronica — anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. (infliximab, adalimumab) — DCT.
• EVITAT anti-IL-17 (pot fi neutri sau usor adverse).
ARTRITA PERIFERICA:
• SULFASALAZINA 2-3 g/zi — eficienta pentru periferic, NU pentru axial.
• Metotrexat — efectivitate redusa in axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. pura (folosita mai mult in artrita psoriazica).
ENTESITAEntesitaInflamatia la insertia tendinoasa — calcaneul, epicondili, fascia plantara, trohanteri. REFRACTARA:
• Injectii locale corticosteroizi (cu atentie la tendoane mari).
• Anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. / anti-IL-17.
IBD asociat:
• Anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. (infliximab, adalimumab).
• Vedolizumab, ustekinumab.
• EVITAT etanercept si anti-IL-17 in IBD.
PSORIAZIS asociat:
• Anti-IL-17, anti-IL-23 (risankizumab, guselkumab) — controleaza si psoriazisul.
OSTEOPOROZA:
• DEXA periodic.
• Suplimentare Ca, vitamina D.
• Bifosfonati daca confirmata.
• Atentie la fracturi vertebrale.
CHIRURGIA — pentru cazuri avansate:
• ARTROPLASTIE SOLD — pentru coxartroza secundara (frecvent la pacienti tineri).
• OSTEOTOMIE CORECTIVA — pentru cifoza fixata severa care impiedica vederea inainte.
• Stabilizare instabilitate atlanto-axiala.
Sfat educational, nu tratament medical.
Prognostic si urmarire
Prognosticul axSpAaxSpASpondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor. s-a transformat in ultimii 20 ani datorita disponibilitatii biologicelor.
EVOLUTIE FARA TRATAMENT:
• Progresie variabila.
• 20-30% dezvolta limitare functionala severa.
• Ankilozarea coloanei in cazurile severe.
• Calitate viata semnificativ afectata.
EVOLUTIE CU TRATAMENT MODERN:
• 60-70% atinge remisia clinica.
• Incetinire / oprire progresie radiografica (mai ales sub anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab.).
• Calitate viata semnificativ ameliorata.
FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
• HLA-B27HLA-B27Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala. pozitiv (paradoxal, asociat cu boala mai severa).
• Sex masculin.
• Debut tanar.
• CRP persistent crescut.
• SacroileitaSacroileitaInflamatia articulatiilor sacroiliace — manifestare cardinala axSpA. avansata radiografica la diagnostic.
• Implicare sold.
• Fumatul.
FACTORI DE PROGNOSTIC FAVORABIL:
• Tratament precoce.
• Aderenta la kinetoterapie.
• Renuntare la fumat.
• Raspuns bun la tratament initial.
URMARIRE:
• Reumatolog la 3-6 luni initial, apoi anual.
• BASDAIBASDAIBath AS Disease Activity Index — scor de activitate clinica (0-10) in axSpA., ASDASASDASAS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul. la fiecare vizita.
• Radiografie sacroiliace + coloana — la 2-5 ani.
• DEXA — anual la pacientii la risc.
• Examen oftalmologic anual.
• Screening cardiac (insuficienta aortica, blocuri AV).
• Hemograma, biochimie regulat sub biologic.
ASPECTUL OCUPATIONAL:
• Adaptarea profesionala — evita munci cu purtare grele, postura statica prelungita.
• Pauze frecvente pentru miscare.
ACTIVITATEA FIZICA:
• OBLIGATORIE — exercitii zilnice.
• NATATIE — cea mai buna.
• Yoga, tai chi.
• Pilates.
• Evita sporturi cu contact.
SARCINA:
• Posibila — necesita planificare cu reumatologul.
• CERTOLIZUMAB — anti-TNFAnti-TNFClasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab. sigur in sarcina.
• Sulfasalazina sigura.
• EVITAT MTX, JAK in sarcina.
La ce specialist mergi
Primul pas: Reumatolog cu experienta in spondiloartrite, ideal intr-un centru cu acces la imagistica avansata (RMN) si tratament biologic.
- •Oftalmolog (uveita anterioara — urgenta)
- •Gastroenterolog (IBD asociat)
- •Dermatolog (psoriazis)
- •Fizioterapeut / kinetoterapeut
- •Cardiolog (in formele cu insuficienta aortica / blocuri)
- •Ortoped (artroplastii sold / chirurgie corectiva coloana)
- •Endocrinolog (osteoporoza)
Costuri si decontare in Romania
Investigatii
- •Consult reumatologie — CNAS gratuit cu trimitere
- •HLA-B27 — privat 150-300 RON; CNAS in centre
- •VSH, CRP, hemograma — CNAS
- •RMN sacroiliace + coloana lombara — CNAS / 1500-3000 RON privat
- •Radiografie sacroiliace + coloana — CNAS
- •DEXA — CNAS partial
- •QuantiFERON-TB (pre-biologic) — CNAS
Tratament
- •AINS (naproxen, celecoxib, etoricoxib) — CNAS compensate
- •Sulfasalazina — CNAS compensata
- •Metotrexat — CNAS compensata
- •Anti-TNF (etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab) — CNAS prin programul national de reumatologie
- •Anti-IL-17 (secukinumab, ixekizumab) — CNAS prin program
- •Bimekizumab — acces limitat
- •JAK-inhibitori (upadacitinib, tofacitinib) — CNAS prin program
- •Fizioterapie — partial CNAS
- •Artroplastie sold — CNAS
Sfat educational, nu tratament medical.
CNAS: axSpA este eligibila pentru programul national de tratamentul artritei in reumatologie cu acces gratuit la biologice (anti-TNF, anti-IL-17, JAK-inhibitori) pentru pacientii eligibili (ASDAS peste 2.1).
Preturile sunt orientative, variaza intre clinici si in timp.
Ce sa intrebi medicul
interactiv
Bifeaza intrebarile care te intereseaza si copiaza-le pe telefon. Le ai cu tine la consult — fara sa uiti ce voiai sa intrebi.
Cand sa revii la control
- •Ia AINS continuu in perioadele active, conform prescriptiei.
- •Pentru biologice: respecta ritmul de administrare.
- •Exercitii ZILNICE — 30-60 min de extensii, stretching, postura.
- •Natatie de 2-3 ori/saptamana — excelenta.
- •Renunta la fumat absolut.
- •Postura corecta — saltea ferma, perna mica.
- •Vaccinari complete inainte de biologice (varicela, herpes zoster, anti-gripa, anti-pneumococic).
- •Screening TB (QuantiFERON) inainte de biologice.
- •Anunta orice infectie sub biologic.
- •Daca apar simptome de uveita (ochi rosu, durere, fotofobie) — la oftalmolog IMEDIAT.
- •Daca diaree cu sange — la gastroenterolog (IBD).
- •DEXA la 1-2 ani.
- •Imagistica de control (RMN / X-ray) la 2-5 ani.
- •Conecteaza-te cu asociatii pacienti (Asociatia Romana Spondilita).
- •Suport psihologic — boala cronica cu impact emotional.
Mituri vs realitate
Mit: Spondilita anchilozanta afecteaza doar barbatii.
Fapt: FALS. Predomina la barbati (3:1 in r-axSpA) dar afecteaza si femei. Forma nr-axSpA are distributie aproape egala. Femeile pot fi subdiagnosticate.
Mit: Daca am HLA-B27, sigur voi dezvolta spondilita.
Fapt: FALS. Doar 1-5% dintre persoanele HLA-B27 pozitive dezvolta axSpA. Necesita combinatia cu alti factori (genetici, ambientali, infectios).
Mit: Exercitiul agraveaza spondilita anchilozanta.
Fapt: FALS si OPUS. Exercitiul (in special natatie, yoga, exercitii de extensie) este OBLIGATORIU si benefic in axSpA. Reduce durerea, mentine mobilitatea, intarzie cifozarea.
Mit: Biologicele vindeca spondilita.
Fapt: FALS. Biologicele controleaza inflamatia si pot incetini progresia radiografica, dar nu vindeca. Tratamentul este cronic. Multi pacienti recad la oprire.
Mit: Toate biologicele functioneaza la fel in axSpA.
Fapt: FALS. Alegerea biologicului trebuie individualizata: anti-TNF in uveita/IBD; anti-IL-17 in psoriazis; certolizumab in sarcina. Anti-IL-12/23 (ustekinumab) — INEFICIENT in axSpA pura.
Glosar termeni
- axSpA
- Spondiloartrita axiala — boala inflamatorie cronica a scheletului axial si sacroiliacelor.
- Spondilita anchilozanta
- Forma radiografica a axSpA (r-axSpA) cu modificari clasice pe X-ray sacroiliace.
- nr-axSpA
- axSpA non-radiografica — inflamatie pe RMN fara modificari clasice X-ray; stadiu precoce.
- HLA-B27
- Antigen HLA puternic asociat cu axSpA (peste 90% pacienti pozitivi); risc inalt pentru boala.
- Sacroileita
- Inflamatia articulatiilor sacroiliace — manifestare cardinala axSpA.
- Entesita
- Inflamatia la insertia tendinoasa — calcaneul, epicondili, fascia plantara, trohanteri.
- Dactilita
- Tumefactie difuza a unui deget ('sausage digit') — inflamatie tenosinoviala + sinoviala.
- Syndesmofite
- Punti osoase intre vertebre — modificare radiografica caracteristica axSpA avansata.
- Coloana de bambus
- Aspect radiografic caracteristic spondilitei anchilozante avansate cu ankiloza completa.
- BASDAI
- Bath AS Disease Activity Index — scor de activitate clinica (0-10) in axSpA.
- ASDAS
- AS Disease Activity Score — scor de activitate care include CRP / VSH; ghideaza tratamentul.
- Anti-TNF
- Clasa de biologice care blocheaza TNF-alfa: etanercept, adalimumab, infliximab, golimumab, certolizumab.
- Anti-IL-17A
- Clasa de biologice care blocheaza IL-17A: secukinumab, ixekizumab; bimekizumab (anti-IL-17A/F bispecific).
- JAK-inhibitor
- Inhibitori de Janus kinaze (upadacitinib, tofacitinib) — terapie cu molecula mica pentru axSpA refractara.
- Criteriile ASAS
- Criteriile internationale de clasificare pentru spondiloartrita axiala (2009).
Surse
Articolul este bazat pe informatii din urmatoarele surse oficiale, verificabile public:
- ASAS-EULAR Recommendations for the Management of axSpA (van der Heijde et al., Ann Rheum Dis 2023) — ESC
- Sieper J et al. Axial Spondyloarthritis (Lancet 2017) — PubMed
- ASAS Working Group — Criteria for axSpA — Mayo Clinic
- van der Heijde D et al. Bimekizumab in axSpA (BE MOBILE 1 si 2 trials) — PubMed
- Mayo Clinic — Ankylosing Spondylitis — Mayo Clinic
- MedlinePlus — Ankylosing Spondylitis — MedlinePlus
Articole conexe
Psoriazis: boala cronica imuna a pielii
Psoriazisul nu e contagios si nu pleaca de la igiena. E o boala imun-mediata cu placi rosii scuamoase. Tratamentele biologice au schimbat radical prognosticul.
Spondilita anchilozanta: inflamatie cronica a coloanei si articulatiilor sacroiliace
Spondilita anchilozanta este o boala inflamatorie cronica autoimuna care afecteaza predominant coloana vertebrala si articulatiile sacroiliace. Predomina la barbati tineri. Asociata cu antigen HLA-B27. Caracteristic: dureri lombare inflamatorii cu intepenire matinala, ameliorate de efort. Diagnostic prin imagistica (RMN sacroiliace) + clinica. Tratament: AINS + terapie biologica (anti-TNF, anti-IL-17) + exercitii regulate.
Artrita psoriazica: inflamatie articulara la pacientii cu psoriazis
Artrita psoriazica afecteaza 30% din pacientii cu psoriazis. Inflamatie articulara asimetrica, entezite, dactilite. Tratament: AINS, metotrexat, biologice anti-TNF / IL-17 / IL-23.
Boala Crohn: tratament biologic modern (anti-TNF, anti-IL23)
Boala Crohn este o BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA CRONICA AUTOIMUNA care poate afecta ORICE SEGMENT al tubului digestiv (de la gura la anus, frecvent ileon terminal + colon). Inflamatie TRANSMURALA (toate straturile peretelui), DISCONTINUA (zone afectate alternand cu zone sanatoase — 'skip lesions'), cu tendinta la fistule, abcese, stricturi, leziuni perianale. Tratamentul biologic modern (anti-TNF, anti-integrina, anti-IL12/23, anti-IL23) a REVOLUTIONAT prognosticul — remisiune sustinuta, prevenire chirurgie, calitate viata buna. Strategie modern: TREAT TO TARGET cu remisiune clinica + endoscopica + biomarker (calprotectina).
Colita ulcerativa: tratament modern in trepte
Colita ulcerativa (CU) este o BOALA INFLAMATORIE INTESTINALA CRONICA AUTOIMUNA limitata la COLON, cu inflamatie MUCOASA continua incepand de la RECT cu extensie proximala variabila. Diferit de Crohn: NU afecteaza intestin subtire, inflamatie LIMITATA LA MUCOASA, fara skip lesions, fara granuloame, fara fistule/stricturi. Manifestari: DIAREE SANGVINOLENTA cu mucus + tenesmu rectal + durere abdominala. Severitate: Truelove-Witts (usoara, moderata, severa, fulminanta). Tratament in TREPTE: 5-ASA (mesalazina) pentru forme usoare, corticosteroizi pentru flare, imunomodulator + BIOLOGIC pentru moderate-severe, COLECTOMIE pentru cazuri refractare / cancer / fulminant — VINDECARE DEFINITIVA.
Boala IgG4-related (IgG4-RD): pancreatita autoimuna, Mikulicz, fibroza retroperitoneala
Boala IgG4-related (IgG4-RD — IgG4-Related Disease) este o entitate clinico-patologica RECENT RECUNOSCUTA (consacrata in 2003 in Japonia) — un grup de boli cronice imun-mediate cu manifestari frecvent multi-organice, unite de o histopatologie distinctiva: INFILTRAT LIMFOPLASMOCITAR DENS cu PLASMOCITE IgG4+ ABUNDENTE, FIBROZA STORIFORM si FLEBITA OBLITERATIVA. Multe entitati clinice considerate anterior independente sunt acum recunoscute ca manifestari ale IgG4-RD: PANCREATITA AUTOIMUNA TIP 1 (cu mas pancreatica + icter — frecvent confundata cu cancer pancreatic), COLANGITA IgG4-asociata (cu stricturi biliare — diferential cu colangiocarcinom si CPS), SINDROMUL MIKULICZ (tumefactie cronica bilaterala a glandelor salivare si lacrimale), BOALA KUTTNER (sialadenita sclerozanta submandibulara), FIBROZA RETROPERITONEALA Ormond (cu hidronefroza prin obstructie ureterala), TIROIDITA RIEDEL, hipofizita IgG4, nefrita tubulointerstitiala IgG4, pseudo-tumora orbitala IgG4, aortita inflamatorie, anevrism aortic inflamator. Predomina la barbati varstnici (peste 60 ani). Diagnosticul se bazeaza pe criteriile ACR/EULAR 2019 — combinatia de manifestari clinice tipice, IgG4 seric crescut (peste 135 mg/dL, dar poate fi normal in 30%) si confirmarea BIOPSICA (criteriile patognomonice). IMAGISTICA (CT, RMN, FDG-PET) evidentiaza leziuni infiltrative caracteristice. Diagnostic diferential ESSENTIAL cu CANCERUL (mai ales pancreatic, biliar, salivar), limfom MALT, sarcoidoza, sindrom Sjogren, vasculite. Tratamentul este BAZAT PE GLUCOCORTICOIZI ca prima linie (prednison 0.6-1 mg/kg/zi, frecvent 40 mg/zi) cu RASPUNS RAPID si DRAMATIC in 2-4 saptamani. Reducerea progresiva in 3-6 luni este urmata frecvent de mentenanta cu doze mici de prednison + imunosupresoare economisitoare (azatioprina, micofenolat). Riscul de RECADERE este FRECVENT (30-50%). RITUXIMAB (1000 mg x 2 doze) este foarte eficient pentru recaderi sau cazuri refractare — depleteaza limfocitele B si reduce productia de IgG4. Prognosticul este in general bun cu tratament prompt, dar fibroza ireversibila poate ramane (hidronefroza permanenta, ciroza biliara) daca diagnosticul este intarziat.
Discutii pe acest subiect
Intrebari generale si experiente impartasite. NU consultatie medicala.
Niciun thread inca pe acest subiect. Fii primul care intreaba sau impartaseste o experienta.
Consulta un medic pentru un verdict final. Acest articol este educational. Nu interpreta singur/a un rezultat si nu incepe/modifica un tratament doar pe baza acestor informatii. In caz de urgenta apelam 112.